_x001C_PEMERINTAH KABUPATEN SAMPA

REGISTER STS S/D 31 JANUARI 2022

SKPD : 1.02.2.14.0.00.01. DINAS KESEHATAN DAN KELUAR
TAHUN ANGGARAN 2022

No No. STS Tanggal Kode Rekening Uraian

1 2 3 4 5
1 00001/STS/1.02.2.14./01/2022 03 Januari 2022 4.1.02.01.01.0005. PENRIMAAN PELAYANAN KESEHATAN
DST

Jumlah

Mengetahui,
Pengguna Anggaran
 RINTAH KABUPATEN SAMPANG
R STS S/D 31 JANUARI 2022
AS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
HUN ANGGARAN 2022

Jumlah Penyetor Keterangan

6 7 8
11,532,522.00 PKM ROBATAL Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS

11,532,522.00

Sampang 31 Januari 2022

Bendahara Penerimaan
 PEM
DINAS KES

PEM
BUKU PENERIMA / PENYE

SKPD : 1.02.01. DINAS KESEHATAN

PERIODE : JANUARI 2022

PEN
NOMOR TANGGAL PELAYANAN CARA
TANGGAL NO. BUKTI PEMBAYAR
AN
1 2 3 4 5

1 1 Januari 2022 1 Januari 2022 1/BKU/Bank/01.02.01/2022 Transfer

2 31 Des 2021 3 Januari 2022 1/BKU/01.02.01/2022 Tunai

Transfer
Transfer

JUMLAH BULAN INI

Kas di Bendahara Penerimaan

Saldo Awal
Jumlah Penerimaan
Jumlah yang Disetorkan
Saldo Akhir

Terdiri atas :
a. Tunai Sebesar
b. Bank Sebesar Rp -
- Jasa Giro
-
-
-
-

Keterangan Kode Rek. Jenis Retribusi Pelayanan Kesehatan:

Kode Rek. 4.1.2.01.0 : Retribusi Pelayanan Kesehatan
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
3 Unit Gawat Darurat ( UGD )
4 Poli Gigi dan Mulut
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik
6 Laboratorium
7 Visum et Repertum & Ambulance
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes
9 PHN ( Home Care/Home Visit )
10 Praktik Klinik/Manajemen
11 Penelitian Klinik/Manajemen
12 Studi Banding/Kunjungan Banding
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS.............................

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

NERIMA / PENYETORAN BENDAHARA PENERIMAAN BLUD TAHUN 2022

PENERIMAAN

KODE REKENING URAIAN JUMLAH

6 7 8

JASA GIRO 39,562.66

4.1.2.01.05 TERIMA PELAYANAN KESEHATAN UMUM TANGGAL :

1 Rawat Jalan Rp 300,000
2 Rawat Inap Rp 317,000
3 Unit Gawat Darurat ( UGD ) Rp 1,429,000
4 Poli Gigi dan Mulut Rp 1,540,000
5 Radiodiagnostik & Diagnostik Elektromedik Rp 90,000
6 Laboratorium Rp 425,000
7 Visum et Repertum & Ambulance Rp 4,110,000
8 Ruang Bersalin Puskesmas & Polindes Rp 658,500
9 PHN ( Home Care/Home Visit ) Rp 360,000
10 Praktik Klinik/Manajemen Rp 34,000
11 Penelitian Klinik/Manajemen Rp 419,000
12 Studi Banding/Kunjungan Banding Rp 1,850,022
13 Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP ) BPJS Rp 11,532,522
14 Paket Persalinan pervaginam Normal BPJS
BPJS BULAN NOPEMBER (TAHAP II)
BPJS BULAN DESEMBER (TAHAP I)

BULAN INI #REF!

 Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
UN 2022

PENYETORAN

TANGGAL NO. STS JUMLAH

9 10 11

3 Januari 2022 1/STS/RSDK/01.02.01/I/2022 Rp 11,532,522

7 Februari 2022 21/STS/RSDK/01.02.01/II/2022 84663200
7 Februari 2022 21/STS/RSDK/01.02.01/II/2022 150178200

Rp 299,372,073.00
Sampang, Januari 2022
Bendahara Penerima BLUD