SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA (SKRD) / LLPAD YANG SAH

BADAN PENGELOLAAN PAJAK Nomor Bukti: 00265/BPP/02/PKM.
DAN RETRIBUSI DAERAH (BPPRD) SEIMLG/RET/2022
Jl. Jendral A. Yani No. 12 Masa Retribusi : 01/02/2022 – 28/02/2022
TahunRetribusi : 2022

Nama : MERI YANTI

Alamat : PUSKESMAS SUNGAI MALANG
NPWRD :
Nopen : 630820102010200265
Masa Berlaku : 15 Februari 2022 – 22 Februari 2022
Sebagaipembayaran : HASIL PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSTU,
POLINDES, DAN PUSLING PADA TANGGAL 14 FEBRUARI 2022

NO. KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBYEK JUMLAH (Rp.)

1 4.1.2.01.01.01 Rawat Jalan 120.000
4.1.2.01.01.01.001 Pemeriksaan Poliklinik
12 LEMBAR x 10.000
2 4.1.2.01.01.06 Tindakan Laboratorium Sederhana 15.000
4.1.2.01.01.06.006 Periksa Gula Darah Digital
1 ORANG x 15.000
3 4.1.2.01.01.04 Tindakan Poliklinik Gigi 20.000
4.1.2.01.01.04.006 Pencabutan Gigi Sulung (CE)
2 ORANG x 10.000
4 4.1.2.01.01.07 Pengujian Kesehatan 15.000
4.1.2.01.01.07.001 Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Umum
1 LEMBAR x 15.000
5 4.1.2.01.01.07 Pengujian Kesehatan 15.000
4.1.2.01.01.07.008 Surat Keterangan Tidak Buta Warna
1 LEMBAR x 15.000
TOTAL 185.000

DenganHuruf : Seratus delapan puluh lima ribu Rupiah

Perhatian
1. HarappenyetorandilakukanmelaluiRekeningPenampunganBendaharaPenerimaanPajak dan Retribusi Daerah
(Bank Kal-Sel) , No Rekening : 004.00.04.00421.9) denganmenggunakan Surat KetetapanRetribusi Daerah
(SKRD) ini.
2. Apabila SKRD initidakataukurangdibayarlewatwaktu paling lama 30 harisetelah SKRD diterima (28 Februari 2022)
dikenakansanksiadministrasiberupadendasebesar 2 % perbulan

Tanggallapor : 15 Februari 2022

Diverifikasi Oleh :
Penyetor

PKM. SUNGAI MALANG

Keterangan :
Lembar 1 Bank Kal-Sel
2 WajibRetribusi/LLPAD