PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RATU JAYA
Perumahan Permata Depok Regency RT 007 RW 010
Kel. Ratu Jaya Kec. Cipayung Kode Pos 16439
No. Telepon (021) 2272 5463 Email: puskesmasratujaya@gmail.com

HASIL VERIFIKASI
UNTUK FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI / KAB / KOTA

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Ratu Jaya

Alamat Fasyankes : Perum. Permata Depok Regency RT 007 RW 010, Ratu Jaya, Cipayung
Kota : Depok
Provinsi : Jawa Barat
Jenis : Puskesmas 24 jam
Tipe : Perkantoran
Kode : 1033652
Bulan : November
Pasien/Spesimen : 243 kasus ( 122 Picodev + 121 Skrining)
Insentif : Rp. 125.000.000,- ( 25 nakes x Rp. 5.000.000,-)

STATUS
NO SUBSTANSI YANG DIVERIFIKASI VALID / TIDAK CATATAN
VALID
1. Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan
COVID-19 sesuai dengan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusi
Kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nama
lengkap tenaga Kesehatan, jenis tenaga Kesehatan, lama masa
tugas, besaran nominal yang diusulkan, Nomor Induk
Kependudukan (NIK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan
nomor rekening masing-masing tenaga Kesehatan yang
diusulkan. (lampiran SPMT merupakan print out dari aplikasi yang
ditandatangani serta dibubuhkan stemple)
2. Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan dibubuhkan stemple.
3. Validitas keputusan tentang tim verifikasi fasilitas pelayanan
Kesehatan yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan
Kesehatan.
4. Validitas dokumen hasil verifikasi dan validitas yang disampaikan
oleh tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah Provinsi / Kabupaten /
Kota.
Kesimpulan
Tindak Lanjut Catatan
1.  Proses Rekomendasi ke Dinkes Prov/Kab/Kota
untuk diajukan ke BPKAD / DPKAD
 Dokumen perlu perbaikan dan dikembalikan ke
fasilitas pelayanan.

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi
(*) coret yang tidak perlu

Depok, 01 Desember 2020

Tanda
No Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
Tito Mustikaningratri,
1. 197605212006041012 Manajemen
S. Kep., NERS
2. drg. Nurjanah 197706122006042021 PJ Mutu (SPI)

3. dr. Haryani 197209132006042017 PJ UKP (Pelayanan)

4. Alia Devina, STrKeb 198201242010012011 PJ UKM (Pelayanan)