HASIL VERIFIKASI

UNTUK FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI/KAB/KOTA

Nama Fasyankes : UPT PUSKESMAS LELES

Alamat Fasyankes : JL Pramuka 04 Desa Leles Kec Leles
Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Jenis : DTP
Tipe : PEDESAAN
Kode : P3205240101
Bulan : NOVEMBER
Pasien/ Spesimen : 255
Insentif :

Tidak
No. Yang Diverifikasi Valid Catatan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan Covid-19 sesuai dengan Surat
Pernyataan melaksanakan tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan yang memberikan pelayanan
COVID 19 disertai nama lengkap tenaga kesehatan,
jenis tenaga kesehatan, lama masa tugas, besaran
nominal yang di usulkann nomer induk
kependuduksn (NIK), Nomor pokok wajib pajak
(NPWP) dan nomer rekening masing masing tenaga
kesehatan yang diusulkan. (lampiran SPMT
merupakan print out dari aplikasi yang di tanda
tangani serta di bubuhksn stempel)
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) yang
tanda tangani serta di bubuhksn stempel)
3 Validitas keputusan tetntang tim verifikasi fasilitas
pelayanan kesehatan yang di tetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
4 Validitas dokumen hasil verifikasi dan validasi yang
di sampaikan oleh tim verifikasi dinas kesehatan
daerah provinsi/kabupaten/kota.

Kesimpulan
No Tindak Lanjut Catatan
.
Proses rekomendasi ke dinkes prov/kab/kota
untuk di ajukan ke BPKAD/DPKAD

Dokumen perlu perbaikan dan di kembalikan ke

fasilitas pelayanan

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi.
*coret yang tidak perlu
 Garut, 30 November 2020
No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
Hj. Wiwin Sopianti, S.Sos,
1 M.Si
19751115 199703 2 003 Ketua Tim

Auditor
2 dr. Hj. Neng Heny Purwanti 19751116 201412 2 001 Pelayanan
UKP
Auditor
3 Hj. Elin Linda Sutisna, SKM 19761117 200701 2 006 Pelayanan
UKM