HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : PUSKESMAS SUKAMAJU BARU

Alamat Faskes : Jl. Kenari Raya Komp. TNI AD Kel. Sukamaju Baru Kec. Tapos
Kota : KOTA DEPOK
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3276040211
Bulan : Agustus
Pasien 99

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 surat pernyataan atasan langsung tenaga kesehatan yang Valid
diusulkan mendapatkan insentif atau kepala ruang/instalasi yang
menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang bersangkutan
bertugas di ruang tersebut
7 keputusan penetapan ruang pelayanan COVID-19 oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta,

No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda

Tangan
1 RR AMBAR HARDIANI W 3174015503760001

2 VIPAH HATIFAH 3276064301700004

3 DRG. KURNIA PERMITASARI 3276064212740002