PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BABAKAN MADANG
Jln Raya Babakan Madang No 1 Desa Babakan madang
Email : puskesmasbabakanmadang@gmail.com

KEPUTUSAN KEALA PUSKESMAS BABAKAN MADANG

NOMOR : 440/004-SK/PKM-BM/VIII/2020

TENTANG
TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAGI DOKTER DAN TENAGA
KESEHATAN YANG MENANGANI PASIEN CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19) DI PUSKESMAS BABAKAN MADANG

DENGAN RAHMAT TUIHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BABAKAN MADANG

Menimbang : a. Bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga Kesehatan yang

menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), Pemerintah
memberikan insentif;
b. Bahwa untuk usulan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan
yang menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan Tim Verifikator Pemberian
Insentif Bagi Dokter Dan Tenaga Kesehatan Yang Menangani
Pasien Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Di Puskesmas
Babakan Madang
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273;
2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4723)
4. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Keputusan Presiden nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
 (Covid-19);
6. Keputusan Presiden omor 12 Tahun 2020 tentang penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) sebagai Bencana Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/Menkes/278/2020 tentang Pemberian Insentif Dan
Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAGI DOKTER

DAN TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI PASIEN
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI PUSKESMAS
BABAKAN MADANG

KESATU : Tim Verifikator sebagaimana diktum KESATU mempunyai tugas :

1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang

dipersyaratkan;
2. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan;
3. Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi dan
validasi kepada :
a. Kepala Puskesmas
b. Tim verifikator Tingkat Dinas Kesehatan

KEDUA : Tim verifikator Pemberian Insentif Bagi Dokter dan tenaga Kesehatan
yang menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Puskesmas,
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Babakan Madang

Pada tanggal : 2 Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS BABAKAN MADANG

(dr. Desy Podangsari Nedy)

Pembina
NIP.197512012007012010
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABAKAN MADANG
NOMOR : 440/004-SK/PKM-BM/III/2020
TANGGAL : 2 MARET 2020
TENTANG : TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAGI
DOKTER DAN TENAGA KESEHATAN YANG
MENANGANI PASIEN CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19) DI PUSKESMAS BABAKAN MADANG

Penanggungjawab : Mega Cipta Shany

NIP 198605182017042001

Ketua : dr. Nabila Toda

Nip. 196411251988031001

Verifikator 1 : drg. Sefi Indriani

NIP 197604092006042015

Verifikator 2 : Suci Kurniawati

NIP 198610162010012018

Verifikator 3 : Mega Cipta Shany

Nip. 198605182017042001
 FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT SATKER

PUSKESMAS : BABAKAN MADANG

BULAN : JANUARI

Jumlah Kasus dlm Satu Bulan 56 pasien/spesimen

TIDAK
NO YANG DIVERIFIKASI VALID CATATAN
VALID
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap
tugas penanganan Covid-19 dan validitas
jumlah kasus yang dilaporkan serta
validitas nominal insentif yang diusulkan.
Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan V
kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan mengenai penetapan tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
COVID-19 disertai nominal yang
diusulkan.
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan
Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas V
pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi Kesehatan
3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan atau V
institusi kesehatan/Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA)
4 Validitas Nomor rekening fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintah dan V
alamat e-mail resmi fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi Kesehatan
Kesimpulan :
Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kapala Dinas Kesehatan
V
untuk diproses lebih lanjut
Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker
Keterangan : Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Bogor/lokasi Puskesmas,31 Januari 2021

Tanda
No Nama Verifikator NIP Jabatan
tangan
19760409200604201
1 Drg. Sefi Indriani Dokter
5
19861016201001201
2 Suci Kurniawati Bidan Desa
8
3 Merawati 19690415198903200 Perawat
4