KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SURYATNI

NOMOR : 31/DIR.RSIA.BS/SK/II/2021
TENTANG
TIM PENYELESAIAN KLAIM DAN KLAIM DISPUTE
PELAYANAN KESEHATAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SURYATNI

DIREKTUR RSIA BUNDA SURYATNI

Menimbang : bahwa dalam rangka penyelesaian permasalahan klaim dan klaim

dispute pelayanan kesehatan COVID-19, perlu menetapkan Direktur
Rumah Sakit tentang Tim Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute
Pelayanan Kesehatan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Rumah Sakit Kota Bogor;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanganan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
4. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2020 tentang Komite
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dan Komite
Pemulihan Ekonomi Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 178);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020 tentang
Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19);
6. Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana No
9.A Tahun 2020 tentang Penetapan Status Keadaan Tertentu
Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona di
Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Kepala
Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 13.A Tahun
2020 tentang Perpanjangan Status Keadaan Tertentu Darurat
Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona di Indonesia;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Hk.
01.07/Menkes/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Novel
Coronavirus (infeksi 2019-Ncov) sebagai Penyakit yang dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan;
8. Keputusan Kementerian Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/446/2020 Tentang Petunjuk Teknis Klaim
Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Penyakit Infeksi Emerging
Tertentu Bagi Rumah Sakit yang Menyelenggarakan Pelayanan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
9. Keputusan Gurbernur Jawa Barat Nomor : 445/Kep.186-
Dinkes/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging Tertentu;
 10. Keputusan Gurbernur Jawa Barat Nomor : 443.05?Kep.590-
Dinkes/2020 tentang Tim Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute
Pelayanan Kesehatan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
Tingkat Daerah Provinsi Jawa Barat;
11. Keputusan Wali Kota Bogor Nomor : 900.45-282 Tahun 2020
tentang Penetapan Rumah Sakit yang Melayani Pasien dengan
Corona Virus Disease 2019 di Kota Bogor;
12. Kepurtusan Wali Kota Bogor Nomor 440.45-831 Tahun 2020
tentang Tim Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute Pelayanan
Kesehatan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk tim penyelesaian klaim dispute pelayanan kesehatan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di setiap Rumah Sakit Kota
Bogor dengan susunan keanggotaan dan uraian tugas sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Direktur Rumah Sakit ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai tugas
melakukan upaya percepatan klaim COVID-19.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada Diktum
KEDUA, Tim mempunyai fungsi :
a. Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan, Badan Pengelolaan
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Kota Bogor dan Dinas
Kesehatan Kota Bogor,
b. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan klaim dan klaim dispute
pelayanan kesehatan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Rumah Sakit.
KEEMPAT : Ketua Tim melaporkan hasil kegiatan klaim dan klaim dispute
pelayanan kesehatan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) kepada
Tim Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute Pelayanan Kesehatan
COVID-19 Kementerian Kesehatan melalui Tim Penyelesaian Klaim
dan Klaim Dispute Pelayanan Kesehatan COVID-19 tingkat Kota Bogor
secara berkala.
KELIMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku pada tanggal di
tetapkan.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 05 Februari 2021
Direktur RSIA Bunda Suryatni

dr. H. Alfathdry, Sp.OG

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BUNDA
SURYATNI
NOMOR 31/DIR.RSIA.BS/SK/II/2021
Tanggal : 05 Februari 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN DAN URAIAN TUGAS

TIM PENYELESAIAN KLAIM DAN KLAIM DISPUTE PELAYANAN KESEHATAN
CORONA VIRUS DISEASE 2019 DI RSIA BUNDA SURYATNI

A. SUSUNAN KEANGGOTAAN

I. Ketua : dr Annisa Trisna Widiany

II. Sekretaris : Suci Ramadhanti
III. Anggota : 1. dr. Alni Dwi Cahyani
2. Indra Nugraha, S.Kep
3. Ns.Tiara Putri, S.Kep
4. Ratih Puspitasari, S.ST
5. Eva Fauziah, S.ST
6. Neng Lusi, S.SiT

B. URAIAN TUGAS
I. Ketua : a. Menyusun rencana upaya percepatan klaim dan klaim
dispute
pelayanan kesehatan COVID-19;
b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan percepatan klaim
dan klaim dispute pelayanan kesehatan COVID-19 di
Rumah Sakit;
c. Melaporkan pelaksanaan upaya percepatan klaim & klaim
dispute pelayanan kesehatan COVID-19 kepada Tim
Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute Pelayanan
Kesehatan Kementerian Kesehatan melalui Tim
Penyelesaian Klaim dan Klaim Dispute Pelayanan
Kesehatan (TPKD) Kota Bogor;
II. Sekertaris : a. Membantu Ketua dalam mengkoordinasikan pelaksanaan
upaya percepatan klaim & klaim dispute pelayanan
kesehatan COVID-19;
b. Menyusun bahan laporan pelaksanaan upaya percepatan
klaim & klaim dispute pelayanan kesehatan COVID-19;
c. Memfasilitasi tim dalam melaksanakan upaya percepatan
klaim & klaim dispute pelayanan kesehatan COVID-19
COVID-19; dan
III. Anggota : a. Melaksanakan upaya percepatan pelaksanaan klaim & klaim
dispute pelayanan kesehatan COVID-19;
b. Melakukan pelaporan percepatan pelaksanaan klaim &
klaim dispute pelayanan kesehatan COVID-19 kepada Ketua
dan Sekretaris.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 05 Februari 2021
Direktur RSIA Bunda Suryatni

dr. H. Alfathdry, Sp.OG

 SUSUNAN KEANGGOTAAN

NO NAMA TIM JABATAN DALAM TIM NO TELP

1. dr. Annisa Trisna Widiany KETUA 081339166208

2. Suci Ramadhanti SEKRETARIS

089611518982
3. dr. Alni Dwi Cahyani ANGGOTA
081998287576
4. Indra Nugraha, S.Kep ANGGOTA
088213766987
5. Ns.Tiara Putri, S.Kep ANGGOTA 08975006960

6. Ratih Puspitasari, S.ST ANGGOTA 081286811306

7. Eva Fauziah, S.ST ANGGOTA 081293801163

8. Neng Lusi, S.SiT ANGGOTA 085723185444

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 05 Februari 2021
Direktur RSIA Bunda Suryatni

dr. H. Alfathdry, Sp.OG