PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIGESING
Jl. H. Soepantho, Kaligono, Kaligesing, Purworejo
Kode Pos 54175 Telp.(0275) 7530809
Email : puskesmaskaligesing@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KALIGESING

Nomor : 800 / 02 /2021

TENTANG

PEMBETUKAN TIM VERIFIKATOR INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN

YANG MENANGANI COVID-19 DI UPT PUSKESMAS KALIGESING

KEPALA UPT PUSKESMAS KALIGESING,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan transparansi

dan akuntabilitas pada Pemberian Insentif dan
Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19);
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/278/2020 Tentang
pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi
Tenaga Kesehatan yang menangani Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kaligesing tentang PembentukanTim Verifikator
Insentif Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani
Covid-19 di UPT Puskesmas Kaligesing.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor13 Tahun 1950 tentang

 Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang
Wabah Penyakit Menular ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
:
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273 );
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4723 );
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587 ) sebagai mana telah diubah
bebarapakali , terakhir dengan Undang-
Undangan Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Republik Uindonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679 );

6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang

 Kekarantinaan Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6236 );
7. Peraturan Presiden Nomor 17 Tahun 2018
tentang penyelenggaraan Kedaruratan Bencana
pada Kondisi tertentu ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 34 );
8. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020
tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 ( Covid-
19 );
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/278/2020 Tentang
Pemberian Insentif dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang menangani Virus
Disease 2019 ( COVID-19 ).
11. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor
18 Tahun 2019 tentang Anggran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo Tahun
Anggaran 2020 ( Lembaran Daerah Nomor 18
Tahun 2019 Nomor 18 Seri A Nomor 3 );
12. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 68 Tahun
2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo ( Berita Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun 2016 Nomor 68 Seri
D Nomor 5 ) ;

13. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 66 Tahun

 2019 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Derah Kabupaten Purworejo Tahun
2020 ( Berita Daerah Kabupaten Purworejo
Nomor 66 Tahun 2019 Nomor 66 Seri A Nomor
18 );
14. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 27 Tahun
2020 tentang Percepatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 ( Berita Daerah Kabupaten
Purworejo Tahun 2020 Nomor 27 Seri E Nomor
22 );
15. Keputusan Bupati Purworejo Nomor
160.18/184 / 2020 tentang Pembentukan Gugus
Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus
Disease 2019 ( Covid-19 ) Kabupaten Purworejo ;
16. Keputusan Bupati Purworejo Nomor 160.18 /
203 / 2020 tentang Penetapan Status Tanggap
Darurat Bencana Non Alam Pandemi Corona
Virus Disease 2019 ( COVID-19 ) Di Wilayah
Kabupaten Purworejo;

Menetapkan 17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

KESATU : Purworejo Nomor 440.1 / 48 / 2020 tentang

: Penunjukan Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Sebagai Fasilitas
KEDUA Pelayanan Kesehatan Penanganan Corona Virus
: Disease 2019 ( COVID-19 ) di Kabupaten
Purworejo.

MEMUTUSKAN

Membentuk Tim Verifikator Insentif Bagi Tenaga

Kesehatan Yang Menangani Covid-19 di UPT
Puskesmas Kaligesing
Tim Verifikator Insentif Bagi Tenaga Kesehatan
 Sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
Mempuyai tugas sebagai berikut:

1. Menetapkan jumlah maksimal tenaga

kesehatan dan nominal insentif bagi tenaga
kesehatan yang menangani Covid- 19;
2. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap
dokumen yang dipersyaratkan;
KETIGA
3. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi
:
apabila diperlukan;
4. Membuat dan menyampaikan kesimpulan
hasil verifikasi dan validasi kepada:
a. Kepala UPT Puskesmas Kaligesing.
KEEMPAT b. Tim verifikator pusat apabila hasil sudah
: sesuai untuk kemudian diproses pencairan
pembayaran insentif.

Tim Verifikator Insentif Bagi Tenaga Kesehatan Yang

Menangani Covid-19 di UPT Puskesmas Kaligesing
sebagaimana dimaksud diktum KESATU berada dan
bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas
Kaligesing.
KELIMA
:
Segala Biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya Keputusan ini dibebankan Pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2021 yang dialokasikan pada UPT
Puskesmas Kaligesing.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di : Kaligesing
Pada Tanggal : 02 Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS KALIGESING,

KARDI.SKM MPH
Pembina
NIP. 19640427 198711 1 001

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KALIGESING
NOMOR : 800 / 02 / 2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKATOR
INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN
 YANG MENANGANI COVID-19
DI UPT PUSKESMAS KALIGESING

DAFTAR TIM VERIFIKATOR INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN YANG

MENANGANI COVID-19 DI UPT PUSKESMAS KALIGESING

NO NAMA JABATAN JABATAN

KEDINASAN ORGANISASI
1 BUDIONO SUKIRNO Ka. Sub. Bag. TU Ketua

2 drg. FITRI BUDI L. Dokter Gigi Anggota

3 SRI SULASTRI, Amd. Bidan Anggota

Keb.

KEPALA UPT PUSKESMAS

KALIGESING

KARDI.SKM MPH
Pembina
NIP. 19640427 198711 1 001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KALIGESING
NOMOR : 800 / 01 / 2021.
TENTANG
PEMBETUKAN TIM PENANGANAN
CORONAVIRUS DISEASE 2019
( COVID-19 )
DI KECAMATAN KALIGESING

DAFTAR TIM PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 ( COVID-19 )

DI UPT PUSKESMAS KALIGESING

NO NAMA NIP JABATAN

1 KARDI,SKM.MPH 19640427 198711 1 001 Ka.Pusk

2 MUGIATI,A.Md.KEB. 19661111 198812 2 001 Bidan Penyelia

MUALIMI
3 YURIYAH,A.Md.Keb. 19700725 199003 2 006 Bidan Penyelia

4 DAMIRI,AMK. 19690207 199101 1 002 Perawat Penyelia

SRI
5 SULASTRI,A.Md.Keb. 19691211 199301 2 003 Bidan Penyelia

6 RUMINI,A.Md.Keb. 19720917 199302 2 001 Bidan Penyelia

7 dr. ANDRI HARTANTO 19791227 201001 1 008 Dokter Muda

8 BUDIONO SUKIRNO 19650315 198611 1 001 Ka Sub Bag TU

drg.FITRI BUDI
9 LESTARI 19850727 201101 2 002 Dokter Gigi Muda

10 SRI HARYANTI,AMK. 19780419 199903 2 001 Perawat Pelaks Lanjt

11 SURATI 19770207 199803 2 002 Perawat Pelaks Lanjt

12 SITI HALIMAH,S.KEP. 19840620 200604 2 004 Perawat Pelaks Lanjt

BAMBANG
13 SETIYONO,AM.KG. 19820621 200604 1 009 Prwt Gigi Penyelia
ASTUTI Pranata Lab.Kes.
14 SETYORINI,AM.AK 19780422 200604 2 007 Penyelia
NIBRAS
15 NABALA,A.Md.Keb. 19801020 200604 2 013 Bidan Pelaksana

16 SUPRAPTI 19641020 198603 2 015 Pelaksana

17 DITA OKY PJ,S.Farm.Apt 19891021 201903 2 011 Apoteker

18 NUR FAIDAH,AMK. 19790403 201101 2 003 Perawat Pelaksana

19 ANI KURNIA,A.Md.Keb. 19780129 200701 2 007 Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
20 SIWI HASTUTI 19771223 200701 2 006 Lanjutan
Asisten Apoteker,Pel.
21 NAVI DWI ASTUTI 19831113 200701 2 008 Pemula
IKE
ANDRININGRUM,A.Md.K
22 eb. 19830216 201704 2 005 Bidan Pelaksana
IKA PURYANTI
23 A.Md.Keb. 19831109 201704 2 003 Bidan Pelaksana
IKA
24 HESTERLINA,A.Md.Keb. 19810601 201704 2 001 Bidan Pelaksana
LIA AYU
25 ANOMSASI ,A.Md.Keb. 19850103 201704 2 009 Bidan Pelaksana
ENI
26 HARYANTI,A.Md.Keb. 19850415 201704 2 007 Bidan Pelaksana
UMI
27 FARICHATUN.A.Md.Keb 19871205 201704 2 002 Bidan Pelaksana

28 YUNITA FITRIANI, AMK 19840630 201903 2 011 Perawat Trampil

ARIF HARI 19910815 201903 1 011
29 PRASETYO,A.Md.Gz Nutrisionis Terampil
LAELA NUR 19920404 201903 2 020
30 FITRIANA,A.Md.Fis Fisioterapi Terampil
VIKA 19940508 201903 2 012 Perekam Medis
31 KURNIASARI,A.Md.RMIK Terampil
HENI 19780601 201905 2 001
32 LESTARI,A.Md.Keb. Bidan
DAHLIA EKA RIANTI D. 19751103 201905 2 001 Bidan
33 A.Md.Keb.
 
34 BANANI ADAM Pengemudi
 
35 AAN FIRMAWAN, AMK Perawat
 
36 HANTORO,AM.Kep Perawat
 
37 WAHYU JATMIKO, AMK Perawat
ERVIN TRI KUSUMA,  
38 AMK Perawat
ANNIS WAHYUNDARI,  
39 AMK Perawat
 
40 GANGSAR Penjaga Malam
 
41 IDA PONIMAH Kebersihan
 
42 ESTI HARINI, SKM Promotor Kesehatan
NURMAULINDA, Amd.
43 Keb.   Bidan
  
44 ARDI SETYAWAN, AMK Perawat

45 SARYANTI   Juru Masak

46 HIBATIWWAFIROH   RM
Administrasi
47 WIWIT AZIZAH   (Pendaftaran)
RISYA DEWANTI N,
48 Amd. Keb.   Bidan
SITI MUKHAFIDHOH,
49 Amd. Keb.   Bidan

50 Mardiani, SE   Akuntansi

51 Shasqia Rahmita Diffa Kesling

KEPALA UPT PUSKESMAS

KALIGESING

KARDI.SKM MPH
Pembina
NIP. 19640427 198711 1 001