.

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

Nomor : 440 / 696 / 2020 Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Permintaan Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Pembayaran Insentif bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani /
Memeriksa Spesimen Pasien
Covid-19 di Puskesmas
.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr. AHMAD FUADI
NIP : 19670626 200701 1 015
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan pembayaran insentif bagi tenaga
kesehatan yang menangani/memeriksa spesimen pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di UPT Puskesmas Sarang 1 pada bulan Juni 2020 sebesar Rp. 40.000.000 ( Empat puluh
juta rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. SK Penetapan Tenaga Kesehatan Yang Menangani/Memeriksa Spesimen Pasien Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) di Puskesmas.
2. Hasil Verifikasi tingkat Puskesmas Sarang 1.
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Puskesmas Sarang 1.
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) dari Puskesmas Sarang 1.
5. SK Tim Verifikator yang di tetapkan oleh Kepala Puskesmas Sarang 1.
6. Nomor Rekening Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Sarang (Rek 1-029-00769-8)
Demikian Permohonan Permintaan Pembayaran saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya
ucapkan terimakasih.

Rembang, 01 Agustus 2020

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 .
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

KABUPATEN REMBANG
NOMOR : 440 / 444 / 2020

TENTANG

PENETAPAN TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI / MEMERIKSA SPESIMEN

PASIEN COVID-19 DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

Menimbang : a. bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga kesehtan yang

menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan santunan
kematian;

b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi

tenaga kesehatan yang menangani Coronan Virus Disease
(COVID-19) telah di setujui oleh Menteri Keuangan Nomor
8239/MK.02/2020 tanggal 24 Maret 2020 hal Insentif
Bulanan dan Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan
yang Menangani COVID-19;

c. bahwa untuk teknis melaksanakan pemberian insentif dan

santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani
COVID-19, diperlukan pedoman pelaksanaan dengan
memperhatikan prinsip pengelolaan keuangan negara,
prinsip kehati-hatian dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan – 2
– Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pemberian Insentif
dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan ang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan LembaranNegara
Republik Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang

Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);

6. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang

Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden
Nomor 9 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Keputusan
Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif
Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Keputusan Bupati Rembang Nomor 440/1091/2020

tentang Penetapan Status Kejadian Luar Biasa Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);

9. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 007/SK/I/2017

tentang Tertib Administrasi dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Administrasi Manajemen;.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI / MEMERIKSA

SPESIMEN PASIEN COVID-19 DI PUSKESMAS SARANG 1
KESATU : Tenaga Kesehatan yang menangani/memeriksa Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan insentif
KEDUA : Penerimaan insentif sebagaimana dimaksud dalam dictum
KESATU, tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
Sarang 1,
KETIGA : Insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani/memeriksa
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung
mulai Maret 2020 sampai dengan bulan Mei 2020 dan
dapat diperpanjang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan,
KEEMPAT : Sumber pendanaan insentif bagi tenaga Kesehatan yang
menangani/memeriksa Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan Belanja
 Daerah,
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak wabah Covid-19 di Indonesia
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sarang
Pada Tanggal : 02 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATANKABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 2 005

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Rembang ( sebagai laporan )
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Rembang
4. A r s i p.
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Nomor : 440 / 444 / 2020
Tanggal : 02 Juni 2020

TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI / MEMERIKSA SPESIMEN

PASIEN COVID-19 DI PUSKESMAS SARANG 1
BULAN JUNI 2020

N NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

O
1. dr. Ahmad Fuadi 19670626 200701 1 015 Pembina/ IVa Dokter/Ka. Pusk
2. dr. Anis Amrullah 19781227 200903 1 005 Pembina/ IVa Dokter Umum
3. Budianto, A.Md.Kep 19740313 200501 1 001 Penata/ IIIc Perawat
4. Moh. Imron, A.Md.Kep 19740910 200003 1 004 Penata Tk. 1/ IIId Perawat
5. Tutik Sugiyarti, A.Md.Keb 19811211 200801 2 005 Penata Muda Tk. 1/ IIIb Bidan
6. Babut Hariyani, A.Md.Keb 19850929 201704 2 004 Pengatur/ IIc Bidan
7. Mulyono 19760128 200604 1 009 Penata / IIIc Analis
8.. Parti A.Md.Kep 19811108 200801 2 010 Penata Muda Tk.1/IIIb Perawat
9. Suberi, A.Md.Keb 19750518 200604 2 013 Penata Muda / IIIa Bidan
10. Lismiati Ningsih, A.Md.Keb 19840329 201704 2 005 Pengatur / IIc Bidan
11. Murtini, A.Md.Keb 19830123 201704 2 001 Pengatur / IIc Bidan
12. Wahyu Budi, A.Md.Kep 19930421 201902 1 001 Pengatur / IIc Perawat
13. Selamet K, A.Md.Kep 19821029 200801 1 004 Penata Muda Tk.1/IIIb Perawat
14. Retno Siskawati, A.Md.Keb 19880329 201001 2 011 Penata Muda /IIIa Bidan
15. Susi Indriyana, A.Md.Keb 19730521 199303 2 003 Penata Tk. 1 / III d Bidan
16. Yogamukti H S, A.Md.Kep 19800723 200701 1 004 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
17. Nur Hidayati, A,Md.Keb 19820703 200701 2 005 Penata Muda Tk.1 / IIIb Bidan
18. Eko Oktawianto, A.Md.Kep 19811002 200903 1 001 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
19. Noor Wakhidah, A.Md.Kep 19871220 200903 2 002 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
20. Rini Wahyu H, A.Md.Keb 19810315 201406 2 002 Pengatur Tk. 1 / II d Perawat

Ditetapkan di Sarang
Pada Tanggal : 02 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 .
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

KABUPATEN REMBANG
NOMOR : 440 / 610 / 2020

TENTANG

PENERIMA INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN YANG

MENANGANI / MEMERIKSA SPESIMEN PASIEN COVID-19 DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

Menimbang : a. bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga kesehtan yang

menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan santunan
kematian;

b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi

tenaga kesehatan yang menangani Coronan Virus Disease
(COVID-19) telah di setujui oleh Menteri Keuangan Nomor
8239/MK.02/2020 tanggal 24 Maret 2020 hal Insentif
Bulanan dan Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan
yang Menangani COVID-19;

c. bahwa untuk teknis melaksanakan pemberian insentif dan

santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani
COVID-19, diperlukan pedoman pelaksanaan dengan
memperhatikan prinsip pengelolaan keuangan negara,
prinsip kehati-hatian dan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan – 2
– Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pemberian Insentif
dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan ang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan LembaranNegara
Republik Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang

Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);

6. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang

Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden
Nomor 9 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Keputusan
Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif
Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Keputusan Bupati Rembang Nomor 440/1091/2020

tentang Penetapan Status Kejadian Luar Biasa Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);

9. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 007/SK/I/2017

tentang Tertib Administrasi dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Administrasi Manajemen;.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENERIMA INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN YANG

MENANGANI / MEMERIKSA SPESIMEN PASIEN COVID-19
DI PUSKESMAS SARANG 1
KESATU : Tenaga Kesehatan yang menangani/memeriksa Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan insentif
KEDUA : Penerimaan insentif sebagaimana dimaksud dalam dictum
KESATU, tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
Sarang 1,
KETIGA : Insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani/memeriksa
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung
mulai Maret 2020 sampai dengan bulan Mei 2020 dan
dapat diperpanjang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan,
KEEMPAT : Sumber pendanaan insentif bagi tenaga Kesehatan yang
menangani/memeriksa Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
 Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah,
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak wabah Covid-19 di Indonesia
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sarang
Pada Tanggal : 30 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATANKABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 2 005

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Rembang ( sebagai laporan )
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Rembang
4. A r s i p.
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Nomor : 440 / 610 / 2020
Tanggal : 30 Juni 2020

PENERIMA INSENTIF BAGI TENAGA KESEHATAN

YANG MENANGANI / MEMERIKSA SPESIMEN
PASIEN COVID-19 DI PUSKESMAS SARANG 1
BULAN JUNI 2020

No Nama NIP Jenis Nominal No. NPWP

Nakes Rekening
1. dr. Ahmad Fuadi 19670626 200701 1 015 Dokter Rp 2,400,000 2029211569 141622613507000

2. dr. Anis Amrullah 19781227 200903 1 005 Dokter Rp 2,600,000 2029211577 451458905507000

3. Budianto 19740313 200501 1 001 Perawat Rp 2,400,000 2029211861 688949411434000

4. Moh. Imron 19740910 200003 1 004 Perawat Rp 1,400,000 2029211887 551293095507000

5. Tutik Sugiyarti 19811211 200801 2 005 Bidan Rp 1,800,000 2029211828 142680289507000

6. Babut Hariyani 19850929 201704 2 004 Bidan Rp 1,600,000 2029211640 440321404507000

7. Mulyono 19760128 200604 1 009 Analis Rp 2,600,000 2029211852 466991080507000

8. Parti 19811108 200801 2 010 Perawat Rp 3,000,000 2029211836 466991411507000

9. Suberi 19750518 200604 2 013 Bidan Rp 1,200,000 2029211780 140714338507001

10. Lismiati Ningsih 19840329 201704 2 005 Bidan Rp 2,000,000 2029211682 343413134507000

11. Murtini 19830123 201704 2 001 Bidan Rp 1,600,000 2029211666 440320760507000

12. Wahyu Budi 19930421 201902 1 001 Perawat Rp 2,000,000 2029212247 906535083648000

13. Selamet K 19821029 200801 1 004 Perawat Rp 2,600,000 2029211801 466988136507000

14. Retno Siskawati 19880329 201001 2 011 Bidan Rp 1,200,000 2029211747 590405114507000

15. Susi Indriyana 19730521 199303 2 003 Bidan Rp 1,600,000 2029211615 140714221507001

16. Yogamukti H S 19800723 200701 1 004 Perawat Rp 1,400,000 2029211844 142680297507000

17. Nur Hidayati 19820703 200701 2 005 Bidan Rp 2,400,000 2029211810 140714072507000

18. Eko Oktawianto 19811002 200903 1 001 Perawat Rp 2,800,000 2029212239 551408537648000

19. Noor Wakhidah 19871220 200903 2 002 Perawat Rp 2,000,000 2029211755 551537996507000

20. Rini Wahyu H 19810315 201406 2 002 Perawat Rp 1,400,000 2029211739 466988136507001

Jumlah Usulan Insentif Rp 40,000,000

1. Rekening UPT Puskesmas Sarang 1 An. Bendahara Kapitasi JKN 1.029.00769.8
Kabupaten Rembang Puskesmas Sarang
2. Email UPT Puskesmas Sarang 1 puskesmassarang@gmail.com
Kabupaten Rembang

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 JADWAL PETUGAS COVID-19 UPT PUSKESMAS SARANG 1
BULAN JUNI 2020

No Tanggal Tempat Petugas

1 2-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
    Posko Covid Puskesmas Screening ─ Budianto
    Rawat Jalan ─ Susi Indriyana
    ─ Nur Hidayati
    Posko Covid Puskesmas Screening ─ Yogamukti HS
    Rawat Inap ─ Eko Oktawianto
    Desa Babak Tulung ─ Babut Hariyani
    Desa Babak Tulung ─ Wahyu Budi Setiawan
         
2 3-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
    ─ Budianto
Posko Covid Puskesmas Screening
    ─ Nur Hidayati
Rawat Jalan
    ─ Eko Oktawianto
    ─ Retno Siskawati
    Desa Tawangrejo ─ Lismiati Ningsih
    Desa Tawangrejo ─ Wahyu Budi Setiawan
    Desa Babaktulung ─ Babut Hariyani
         
3 4-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
    ─ Budianto
Posko Covid Puskesmas Screening
    ─ Tutik Sugiyarti
Rawat Jalan
    ─ Eko Oktawianto
    ─ Noor Wakhidah
    Desa Bajingmeduro ─ Wahyu Budi Setiawan
    Desa Bajingmeduro ─ Lismiati Ningsih
    Desa Bajingmeduro ─ Murtini
         
4 5-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
    Posko Covid Puskesmas Screening ─ Susi Indriyana
    Rawat Jalan ─ Nur Hidayati
    ─ Selamet Kisbiyantoro
      ─ Mulyono
    Desa Lodanwetan ─ Parti
    Desa Lodanwetan ─ Retno Siskawati
    Desa Lodanwetan ─ Rini Wahyu Hidayati
         
5 6-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
    ─ Nur Hidayati
Posko Covid Puskesmas Screening
    ─ Murtini
Rawat Jalan
    ─ Yogamukti
    ─ Eko Oktawianto
    Desa Sarangmeduro ─ Noor Wakhidah
    Desa Sarangmeduro ─ Lismiati Ningsih
    Desa Sarangmeduro ─ Wahyu Budi Setiawan
         
6 8-Jun-20 ─ dr. Ahmad Fuadi
    ─ Nur Hidayati
    Posko Covid Puskesmas Screening ─ Eko Oktawianto
    Rawat Jalan ─ Suberi
    ─ Retno Siskawati
    ─ Babut Hariyani
     Desa Bajingmeduro ─ Lismiati Ningsih
    Desa Bajingmeduro ─ Murtini
         
7 9-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Parti
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Tutik Sugiyarti
    ─ Mulyono
    Desa Karangmangu ─ Noor Wakhidah
    Desa Karangmangu ─ Suberi
    Desa Karangmangu ─ Wahyu Budi Setiawan
         
8 10-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Mulyono
    ─ Nur Hidayati
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Parti
    ─ Eko Oktawianto
    Desa Bonjor ─ Suberi
    Desa Sendangmulyo ─ Rini Wahyu Hidayati
         
9 11-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Nur Hidayati
    ─ Eko Oktawianto
    ─ Budianto
    Desa Bonjor ─ Suberi
    Desa Bonjor ─ Babut Hariyani
    Desa Bajingmeduro ─ Noor Wakhidah
    Desa Bajingmeduro ─ Murtini
         
10 12-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Budianto
    ─ Susi Indriyana
    ─ Moh. Imron
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Parti
    Desa Bajingjowo ─ Mulyono
    Desa Bajingjowo ─ Rini Wahyu Hidayati
         
11 13-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Moh. Imron
    ─ Susi Indriyana
    ─ Mulyono
    ─ Tutik Suiyarti
    ─ Noor Wakhidah
    Desa Bajingmeduro ─ Parti
    Desa Bajingmeduro ─ Selamet Kisbiyantoro
         
12 15-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Tutik Sugiyarti
    ─ Retno Siskawati
    ─ Wahyu Budi Setiawan
    ─ Babut Hariyani
    ─ Eko Oktawianto
    Desa Karangmangu ─ Lismiati Ningsih
     Desa Karangmangu ─ Murtini
         
13 16-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Parti
    ─ Budianto
    ─ Mulyono
    ─ Yogamukti Herman
    Desa sarangmeduro ─ Eko Oktawianto
    Desa sarangmeduro ─ Wahyu Budi Setiawan
         
14 17-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Budianto
    ─ Mulyono
    ─ Nur Hidayati
    ─ Parti
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    Desa Karangmangu ─ Yogamukti Herman S
    Desa Karangmangu ─ Noor Wakhidah
         
15 18-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Susi Indriyana
    ─ Budianto
    ─ Mulyono
    ─ Nur Hidayati
    ─ Tutik Sugiyarti
    Desa Tawangrejo ─ Lismiati Ningsih
    Desa Bonjor ─ Retno Siskawati
         
16 19-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Susi Indriyana
    ─ Budianto
    Desa Lodanwetan ─ Moh. Imron
    Desa Lodanwetan ─ Noor Wakhidah
    Desa Babaktulung ─ Babut Hariyani
    Desa Bajingjowo ─ Mulyono
    Desa Bajingjowo ─ Selamet Kisbiyantoro
         
17 20-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Moh. Imron
    ─ Budianto
    Desa Karangmangu ─ Nur Hidayati
    Desa Karangmangu ─ Yogamukti Herman
    Desa Sarangmeduro ─ Eko Oktawianto
    Desa Sarangmeduro ─ Retno Siskawati
    Desa Sarangmeduro ─ Wahyu Budi setiawan
         
18 22-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Parti
    ─ Yogamukti Herman
    Desa Karangmangu ─ Noor Wakhidah
    Desa Karangmangu ─ Rini wahyu Hidayati
    Desa Karangmangu ─ Babut Hariyani
    Desa Karangmangu ─ Murtini
          
19 23-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Susi Indriyana
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    ─ Parti
    Desa Lodan Wetan ─ Eko Oktawianto
    Desa Lodan Wetan ─ Wahyu Budi Setiawan
    Desa Bonjor ─ Rini Wahyu Hidayati
    Desa Bajingmeduro ─ Lismiati Ningsih
         
20 24-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Moh. Imron
    ─ Budianto
    ─ Mulyono
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    Desa Banowan ─ Parti
    Desa Banowan ─ Eko Oktawianto
    Desa Babak Tulung ─ Lismiati Ningsih
         
21 25-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Tutik Sugiyarti
    ─ Parti
    ─ Noor Wakhidah
    Desa Babaktulung ─ Rini wahyu Hidayati
    Desa Babaktulung ─ Babut Hariyani
    Desa Babaktulung ─ Murtini
    Desa Babaktulung ─ Suberi
         
22 26-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Nur Hidayati
    ─ Selamet Kisbiyantoro
    Desa Bajingjowo ─ Tutik Sugiyarti
    Desa Bajingjowo ─ Parti
    Desa sarangmeduro ─ Suberi
    Desa sarangmeduro ─ Mulyono
    Desa sarangmeduro ─ Wahyu Budi Setiawan
         
23 27-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Ahmad Fuadi
    Rawat Jalan ─ Moh. Imron
    ─ Mulyono
    ─ Susi Indriyana
      ─ Parti
    Desa Banowan ─ Noor wakhidah
    Desa Banowan ─ Rini Wahyu Hidayati
    Desa Babak Tulung ─ Lismiati Ningsih
         
24 29-Jun-20 Posko Covid Puskesmas Screening ─ dr. Anis Amrullah
    Rawat Jalan ─ Moh. Imron
    ─ Mulyono
    ─ Selamet kisbiyantoro
    ─ Budianto
    ─ Tutik Sugiyarti
    Desa Karangmangu ─ Parti
    Desa Karangmangu ─ Eko Oktawianto
         
25 30-Jun-20 ─ dr. Anis Amrullah
Posko Covid Puskesmas Screening
    ─ Nur Hidayati
Rawat Jalan
    ─ Parti
    Desa Bajingjowo ─ Tutik Sugiyarti
    Desa Bajingjowo ─ Lismiati Ningsih
    Desa Bajingjowo ─ Murtini
    Desa karangmangu ─ Eko Oktawianto
    Desa karangmangu ─ Yogamukti
         

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 DAFTAR HADIR PETUGAS COVID-19 UPT PUSKESMAS SARANG 1
BULAN JUNI 2020

No Tanggal Tempat Petugas Tanda Tangan

1 2-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    Posko Covid Puskesmas 2. Budianto 2.
    Screening Rawat Jalan 3. Susi Indriyana 3.
    4. Nur Hidayati 4.
    Posko Covid Puskesmas 5. Yogamukti HS 5.
    Screening Rawat Inap 6. Eko Oktawianto 6.
    Desa Babak Tulung 7. Babut Hariyani 7.
    Desa Babak Tulung 8. Wahyu Budi Setiawan 8.
           
2 3-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Budianto 2.
Posko Covid Puskesmas
    3. Nur Hidayati 3.
Screening Rawat Jalan
    4. Eko Oktawianto 4.
    5. Retno Siskawati 5.
    Desa Tawangrejo 6. Lismiati Ningsih 6.
    Desa Tawangrejo 7. Wahyu Budi Setiawan 7.
    Desa Babaktulung 8. Babut Hariyani 8.
           
3 4-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Budianto 2.
Posko Covid Puskesmas
    3. Tutik Sugiyarti 3.
Screening Rawat Jalan
    4. Eko Oktawianto 4.
    5. Noor Wakhidah 5.
    Desa Bajingmeduro 6. Wahyu Budi Setiawan 6.
    Desa Bajingmeduro 7. Lismiati Ningsih 7.
    Desa Bajingmeduro 8. Murtini 8.
           
4 5-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    Posko Covid Puskesmas 2. Susi Indriyana 2.
    Screening Rawat Jalan 3. Nur Hidayati 3.
    4. Selamet Kisbiyantoro 4.
      5. Mulyono 5.
    Desa Lodanwetan 6. Parti 6.
    Desa Lodanwetan 7. Retno Siskawati 7.
    Desa Lodanwetan 8. Rini Wahyu Hidayati 8.
           
5 6-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Nur Hidayati 2.
Posko Covid Puskesmas
    3. Murtini 3.
Screening Rawat Jalan
    4. Yogamukti 4.
    5. Eko Oktawianto 5.
    Desa Sarangmeduro 6. Noor Wakhidah 6.
    Desa Sarangmeduro 7. Lismiati Ningsih 7.
    Desa Sarangmeduro 8. Wahyu Budi Setiawan 8.
           
6 8-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    2. Nur Hidayati 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Eko Oktawianto 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Suberi 4.
    5. Retno Siskawati 5.
    6. Babut Hariyani 6.
     Desa Bajingmeduro 7. Lismiati Ningsih 7.
    Desa Bajingmeduro 8. Murtini 8.
           
7 9-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    2. Parti 2.
Posko Covid Puskesmas
    3. Selamet Kisbiyantoro 3.
Screening Rawat Jalan
    4. Tutik Sugiyarti 4.
    5. Mulyono 5.
    Desa Karangmangu 6. Noor Wakhidah 6.
    Desa Karangmangu 7. Suberi 7.
    Desa Karangmangu 8. Wahyu Budi Setiawan 8.
           
8 10-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    2. Mulyono 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Nur Hidayati 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Selamet Kisbiyantoro 4.
    5. Parti 5.
    6. Eko Oktawianto 6.
    Desa Bonjor 7. Suberi 7.
    Desa Sendangmulyo 8. Rini Wahyu Hidayati 8.
           
9 11-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Posko Covid Puskesmas 2. Nur Hidayati 2.
    Screening Rawat Jalan 3. Eko Oktawianto 3.
    4. Budianto 4.
    Desa Bonjor 5. Suberi 5.
    Desa Bonjor 6. Babut Hariyani 6.
    Desa Bajingmeduro 7. Noor Wakhidah 7.
    Desa Bajingmeduro 8. Murtini 8.
           
10 12-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    2. Budianto 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Susi Indriyana 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Moh. Imron 4.
    5. Selamet Kisbiyantoro 5.
    6. Parti 6.
    Desa Bajingjowo 7. Mulyono 7.
    Desa Bajingjowo 8. Rini Wahyu Hidayati 8.
           
11 13-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    2. Moh. Imron 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Susi Indriyana 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Mulyono 4.
    5. Tutik Suiyarti 5.
    6. Noor Wakhidah 6.
    Desa Bajingmeduro 7. Parti 7.
    Desa Bajingmeduro 8. Selamet Kisbiyantoro 8.
           
12 15-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Tutik Sugiyarti 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Retno Siskawati 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Wahyu Budi Setiawan 4.
    5. Babut Hariyani 5.
    6. Eko Oktawianto 6.
    Desa Karangmangu 7. Lismiati Ningsih 7.
     Desa Karangmangu 8. Murtini 8.
           
13 16-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Selamet Kisbiyantoro 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Parti 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Budianto 4.
    5. Mulyono 5.
    6. Yogamukti Herman 6.
    Desa sarangmeduro 7. Eko Oktawianto 7.
    Desa sarangmeduro 8. Wahyu Budi Setiawan 8.
           
14 17-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Budianto 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Mulyono 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Nur Hidayati 4.
    5. Parti 5.
    6. Selamet Kisbiyantoro 6.
    Desa Karangmangu 7. Yogamukti Herman S 7.
    Desa Karangmangu 8. Noor Wakhidah 8.
           
15 18-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
    2. Susi Indriyana 2.
    Posko Covid Puskesmas 3. Budianto 3.
    Screening Rawat Jalan 4. Mulyono 4.
    5. Nur Hidayati 5.
    6. Tutik Sugiyarti 6.
    Desa Tawangrejo 7. Lismiati Ningsih 7.
    Desa Bonjor 8. Retno Siskawati 8.
           
16 19-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
Posko Covid Puskesmas
    2. Susi Indriyana 2.
Screening Rawat Jalan
    3. Budianto 3.
    Desa Lodanwetan 4. Moh. Imron 4.
    Desa Lodanwetan 5. Noor Wakhidah 5.
    Desa Babaktulung 6. Babut Hariyani 6.
    Desa Bajingjowo 7. Mulyono 7.
    Desa Bajingjowo 8. Selamet Kisbiyantoro 8.
           
17 20-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
Posko Covid Puskesmas
    2. Moh. Imron 2.
Screening Rawat Jalan
    3. Budianto 3.
    Desa Karangmangu 4. Nur Hidayati 4.
    Desa Karangmangu 5. Yogamukti Herman 5.
    Desa Sarangmeduro 6. Eko Oktawianto 6.
    Desa Sarangmeduro 7. Retno Siskawati 7.
    Desa Sarangmeduro 8. Wahyu Budi setiawan 8.
           
18 22-Jun-20 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Posko Covid Puskesmas 2. Selamet Kisbiyantoro 2.
    Screening Rawat Jalan 3. Parti 3.
    4. Yogamukti Herman 4.
    Desa Karangmangu 5. Noor Wakhidah 5.
    Desa Karangmangu 6. Rini wahyu Hidayati 6.
    Desa Karangmangu 7. Babut Hariyani 7.
    Desa Karangmangu 8. Murtini 8.
            
19 23-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Susi Indriyana 2.
    3. Selamet Kisbiyantoro 3.
    4. Parti 4.
    Desa Lodan Wetan 5. Eko Oktawianto 5.
    Desa Lodan Wetan 6. Wahyu Budi Setiawan 6.
    Desa Bonjor 7. Rini Wahyu Hidayati 7.
    Desa Bajingmeduro 8. Lismiati Ningsih 8.
           
20 24-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Moh. Imron 2.
    3. Budianto 3.
    4. Mulyono 4.
    5. Selamet Kisbiyantoro 5.
    Desa Banowan 6. Parti 6.
    Desa Banowan 7. Eko Oktawianto 7.
    Desa Babak Tulung 8. Lismiati Ningsih 8.
           
21 25-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Tutik Sugiyarti 2.
    3. Parti 3.
    4. Noor Wakhidah 4.
    Desa Babaktulung 5. Rini wahyu Hidayati 5.
    Desa Babaktulung 6. Babut Hariyani 6.
    Desa Babaktulung 7. Murtini 7.
    Desa Babaktulung 8. Suberi 8.
           
22 26-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Nur Hidayati 2.
    3. Selamet Kisbiyantoro 3.
    Desa Bajingjowo 4. Tutik Sugiyarti 4.
    Desa Bajingjowo 5. Parti 5.
    Desa sarangmeduro 6. Suberi 6.
    Desa sarangmeduro 7. Mulyono 7.
    Desa sarangmeduro 8. Wahyu Budi Setiawan 8.
           
23 27-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Ahmad Fuadi 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Moh. Imron 2.
    3. Mulyono 3.
    4. Susi Indriyana 4.
      5. Parti 5.
    Desa Banowan 6. Noor wakhidah 6.
    Desa Banowan 7. Rini Wahyu Hidayati 7.
    Desa Babak Tulung 8. Lismiati Ningsih 8.
           
24 29-Jun-20 Posko Covid Puskesmas 1. dr. Anis Amrullah 1.
    Screening Rawat Jalan 2. Moh. Imron 2.
    3. Mulyono 3.
    4. Selamet kisbiyantoro 4.
    5. Budianto 5.
    6. Tutik Sugiyarti 6.
    Desa Karangmangu 7. Parti 7.
    Desa Karangmangu 8. Eko Oktawianto 8.
           
25 30-Jun-20 1. dr. Anis Amrullah 1.
Posko Covid Puskesmas
    2. Nur Hidayati 2.
Screening Rawat Jalan
    3. Parti 3.
    Desa Bajingjowo 4. Tutik Sugiyarti 4.
    Desa Bajingjowo 5. Lismiati Ningsih 5.
    Desa Bajingjowo 6. Murtini 6.
    Desa karangmangu 7. Eko Oktawianto 7.
    Desa karangmangu 8. Yogamukti 8.
           

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 REKAPITULASI COVID 19
UPT PUSKESMAS SARANG 1 BULAN : JUNI 2020

JUMLAH KASUS
No. TANGGAL JUMLAH
SCREENING ODP PDP Confirm Positif
1 1-Jun-20 9 0 0 0 9
2 2-Jun-20 15 0 0 0 15
3 3-Jun-20 56 0 0 0 56
4 4-Jun-20 8 1 0 0 9
5 5-Jun-20 1 1 0 0 2
6 6-Jun-20 12 0 0 0 12
7 7-Jun-20 14 1 0 0 15
8 8-Jun-20 6 0 0 0 6
9 9-Jun-20 12 2 0 0 14
10 10-Jun-20 18 0 0 0 18
11 11-Jun-20 15 0 0 0 15
12 12-Jun-20 20 0 1 0 21
13 13-Jun-20 46 0 0 0 46
14 14-Jun-20 1 0 0 0 1
15 15-Jun-20 14 0 0 0 14
16 16-Jun-20 3 0 0 0 3
17 17-Jun-20 1 0 0 0 1
18 18-Jun-20 7 23 0 0 30
19 19-Jun-20 5 0 1 0 6
20 20-Jun-20 8 0 0 0 8
21 21-Jun-20 2 0 0 1 3
22 22-Jun-20 22 15 0 0 37
23 23-Jun-20 7 0 7 0 14
24 24-Jun-20 5 0 5 1 11
25 25-Jun-20 0 0 0 0 0
26 26-Jun-20 1 0 1 0 2
27 27-Jun-20 1 0 0 2 3
28 28-Jun-20 7 0 0 0 7
29 29-Jun-20 4 0 1 0 5
30 30-Jun-20 0 0 0 0 0
Jumlah 311 43 16 4 374

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 .
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 /445 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. AHMAD FUADI

NIP : 19670626 200701 1 015
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Memberikan Tugas Kepada :

N NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
O
1. dr. Ahmad Fuadi 19670626 200701 1 015 Pembina/ IVa Dokter/Ka. Pusk
2. dr. Anis Amrullah 19781227 200903 1 005 Pembina/ IVa Dokter Umum
3. Budianto, A.Md.Kep 19740313 200501 1 001 Penata/ IIIc Perawat
4. Moh. Imron, A.Md.Kep 19740910 200003 1 004 Penata Tk. 1/ IIId Perawat
5. Tutik Sugiyarti, A.Md.Keb 19811211 200801 2 005 Penata Muda Tk. 1/ IIIb Bidan
6. Babut Hariyani, A.Md.Keb 19850929 201704 2 004 Pengatur/ IIc Bidan
7. Mulyono 19760128 200604 1 009 Penata / IIIc Analis
8. Parti A.Md.Kep 19811108 200801 2 010 Penata Muda Tk.1/IIIb Perawat
9. Suberi, A.Md.Keb 19750518 200604 2 013 Penata Muda / IIIa Bidan
10. Lismiati Ningsih, A.Md.Keb 19840329 201704 2 005 Pengatur / IIc Bidan
11. Murtini, A.Md.Keb 19830123 201704 2 001 Pengatur / IIc Bidan
12. Wahyu Budi, A.Md.Kep 19930421 201902 1 001 Pengatur / IIc Perawat
13. Selamet K, A.Md.Kep 19821029 200801 1 004 Penata Muda Tk.1/IIIb Perawat
14. Retno Siskawati, A.Md.Keb 19880329 201001 2 011 Penata Muda /IIIa Bidan
15. Susi Indriyana, A.Md.Keb 19730521 199303 2 003 Penata Tk. 1 / III d Bidan
16. Yogamukti H S, A.Md.Kep 19800723 200701 1 004 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
17. Nur Hidayati, A,Md.Keb 19820703 200701 2 005 Penata Muda Tk.1 / IIIb Bidan
18. Eko Oktawianto, A.Md.Kep 19811002 200903 1 001 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
19. Noor Wakhidah, A.Md.Kep 19871220 200903 2 002 Penata Muda Tk.1 / IIIb Perawat
20. Rini Wahyu H, A.Md.Keb 19810315 201406 2 002 Pengatur Tk. 1 / II d Perawat

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan dalam menangani

Pencegahan dan Penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di UPT
Puskesmas Sarang 1 Kabupaten Rembang berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Sarang 1 Nomor 440/444/2020 mulai tanggal 02 Juni 2020 sampai
dengan 30 Juni 2020 ( 25 hari kerja ).
 Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan dengan sebaik – baiknya.

Di keluarkan di : Sarang
Pada tanggal : 02 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 .
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800 /609/ 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. AHMAD FUADI

NIP : 19670626 200701 1 015
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini menyatakan bahwa :

N NAMA NIP JABATAN JUMLAH
O HARI
1. dr. Ahmad Fuadi 19670626 200701 1 015 Dokter/Ka. Pusk
12
2. dr. Anis Amrullah 19781227 200903 1 005 Dokter Umum
13
3. Budianto, A.Md.Kep 19740313 200501 1 001 Perawat
12
4. Moh. Imron, A.Md.Kep 19740910 200003 1 004 Perawat
7
5. Tutik Sugiyarti, A.Md.Keb 19811211 200801 2 005 Bidan
9
6. Babut Hariyani, A.Md.Keb 19850929 201704 2 004 Bidan
8
7. Mulyono 19760128 200604 1 009 Analis
13
8. Parti A.Md.Kep 19811108 200801 2 010 Perawat
15
9. Suberi, A.Md.Keb 19750518 200604 2 013 Bidan
6
10. Lismiati Ningsih, A.Md.Keb 19840329 201704 2 005 Bidan
10
11. Murtini, A.Md.Keb 19830123 201704 2 001 Bidan
8
12. Wahyu Budi, A.Md.Kep 19930421 201902 1 001 Perawat
10
13. Selamet K, A.Md.Kep 19821029 200801 1 004 Perawat
13
14. Retno Siskawati, A.Md.Keb 19880329 201001 2 011 Bidan
6
15. Susi Indriyana, A.Md.Keb 19730521 199303 2 003 Bidan
8
16. Yogamukti H S, A.Md.Kep 19800723 200701 1 004 Perawat
7
17. Nur Hidayati, A,Md.Keb 19820703 200701 2 005 Bidan
12
18. Eko Oktawianto, A.Md.Kep 19811002 200903 1 001 Perawat
14
19. Noor Wakhidah, A.Md.Kep 19871220 200903 2 002 Perawat
10
20. Rini Wahyu H, A.Md.Keb 19810315 201406 2 002 Perawat
7

Untuk :
1. Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan yang
menangani Pencegahan dan Penanggulangan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di UPT Puskesmas Sarang 1 Kabupaten Rembang berdasarkan
 Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sarang 1 Nomor 440/444/2020 mulai
tanggal 02 Juni 2020 sampai dengan 30 Juni 2020.
2. Surat pernyataan ini dibuat dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Sarang
Pada tanggal : 30 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 900 / 965 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. AHMAD FUADI

NIP : 19670626 200701 1 015
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Kabupaten Rembang
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada bulan Juni
2020 di fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan UPT Puskesmas Sarang 1
Kabupaten Rembang adalah benar.

Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan

dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Rembang, 30 Juni 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 .
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No 27 Telp (0356) 411007 Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

KABUPATEN REMBANG
NOMOR : 900 /392 / 2020

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM VERIFIKATOR PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

SERTA PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
PADA UPT PUSKESMAS SARANG 1 KABUPATEN REMBANG
TAHUN ANGGARAN 2020

KEPALA PUSKESMAS SARANG 1

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan rangkaian kegiatan

Pencegahan dan Penanggulangan serta Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) di Tingkat Wilayah UPT
Puskesmas Sarang 1 Kabupaten Rembang, perlu
membentuk Tim Pencegahan dan Penanggulangan serta
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Sarang 1;.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara;

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;

7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

8. Keputusan Presiden Nomor t Tahun 2020 tanggal 13 Maret

2029 tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19)

9. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang

Penanggulangan Wabah Penyakit Manular;
 10. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Uang Negara/Daerah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor

1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit menular
tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya
penanggulangannya;

12. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 64 tahun 2013

Penanggulangan Krisis Kesehatan;

13. Kemendagri tertanggal 4 Maret 2020 tentang Pencegahan

Penyebaran Corona Virus 2019;

14. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes

/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Coronavirus (Infeksi
2019 nCov) sebagai Jenis penyakit yang dapatmenimbulkan
wabah dan upaya penanggulangannya.

16. Surat Edaran Gubenur Jawa Tengah nomor 440/0005942

tanggal14 Maret 2020 tentang Peningkatan kewaspadaan
terhadap resiko penularan virus Diseases 2019 ( COVID-
19) di Jawa Tengah;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5 Tahun

2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Rembang;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 15 Tahun

2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2020;

19. Peraturan Bupati Rembang Nomor 54 Tahun 2019 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Rembang Tahun 2020;

20. Surat Edaran Bupati Rembang nomor 440/0716/2020

tentang Peningkatan Kewaspadaan terhadap Resiko
Penularan Infeksi Coronavirus (Infeksi 2019 nCov) di
Kabupaten Rembang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
: Membentuk Tim Verifikasi Pencegahan dan
KESATU
Penanggulangan serta Penanganan Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) pada UPT Puskesmas Sarang 1
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala
Puskesmas Sarang 1;
: Tugas Tim sebagaimana dictum KESATU Keputusan ini
KEDUA
adalah :
 1. Melakukan validasi SDM yang di usulkan terhadap
tugas Penanganan Covid-19 dan validasi jumlah
kasus yang dilaporkan serta validasi nominal insentif
yang di usulkan oleh UPT Puskesmas Sarang 1;
2. Melakukan validasi surat pernyataan melaksanakan
tugas (SPMT) dari Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan UPT Puskesmas Sarang 1
3. Melakukan validasi Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (SPTJM) dari Pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Sarang 1;
4. Melakukan validasi Nomor Rekening fasilitas
pelayanan kesehatan pada Bank Pemerintah dan
alamat Email pelayanan kesehatan UPT Puskesmas
Sarang 1;
: Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
KETIGA dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sarang
Pada Tanggal : 02 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATANKABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 2 005

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Rembang ( sebagai laporan )
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
3. Kepala DPPKAD Kabupaten Rembang
4. A r s i p.
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1
Nomor : 900 / 392 / 2020
Tanggal : 02 Maret 2020

SUSUNAN TIM VERIFIKASI PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN SERTA

PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA UPT PUSKESMAS SARANG 1 KABUPATEN REMBANG
TAHUN 2020

No JABATAN DALAM TIM NAMA JABATAN

1 KETUA Nur Hidayati Bidan / Plt. Ka. TU
2 SEKRETARIS Dudut Andriyantono Tenaga Administrasi
3 ANGGOTA Yuli Sumartini Tenaga Administrasi

Ditetapkan di Sarang
Pada Tanggal : 02 Maret 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

DINAS KESEHATANKABUPATEN REMBANG

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015
 FORMAT 4
FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT SATKER

Jumlah Kasus dlm bulan Juni 2020

= 374 pasien/specimen
Dengan Rincian :
- Screening = 311 orang
- ODP = 43 orang
- PDP = 16 orang
- Konfirm Positif = 4 orang

No. Yang Diverifikasi Valid Tidak Catatan

Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan serta validitas nominal insentif
yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan
atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan
mengenai penetapan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal
yang diusulkan.
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi Kesehatan.
3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validitas Nomor rekening fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan pada Bank
Pemerintah dan alamat e-mail resmi fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan

Kesimpulan :
Tindak Lanjut Catatan

Diteruskan dan disampaikan ke Kapala Badan

PPSDMK untuk diproses lebih lanjut

Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Rembang 01 Agustus 2020

Nama NIP Tanda

No. Jabatan
Verifikator Tangan

1 Nur Hidayati 198207032007012005 Plt. Ka. Tata Usaha

2 Dudut Andriyantono 196506222006041003 Administrasi
3 Yuli Sumartini 197407042007012010 Administrasi