PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

NOMOR : 443.52 / 548 / X / 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM SURVEILANS DALAM PENANGGULANGAN DAN

PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI KABUPATEN GROBOGAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan pertimbangan peningkatan kasus yang

signifikan pada negara yang melaporkan kasus, Infeksi Novel
Coronavirus (Infeksi 2019-nCoV) telah dinyatakan sebagai
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat yang Meresahkan Dunia
(KKMMD)/Public Health Emergency of International Concern
(PHEIC);
b. bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019(COVID-19) yang
dinyatakan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World Health
Organization) sebagai pandemik pada sebagian besar negara-
negara di seluruh dunia, termasuk di Indonesia, menunjukkan
peningkatan dari waktu ke waktu dan telah menimbulkan korban
jiwa, dan kerugian material yang semakin besar, sehingga
berimplikasi pada aspek sosial, ekonomi, dan kesejahteraan
masyarakat;
c. bahwa sehubungan dengan meluasnya penyebaran Infeksi Novel
Corona virus (Infeksi 2019-nCoV) ke berbagai Negara dengan
risiko penyebaran ke Indonesia terkait dengan mobilitas
penduduk,diperlukan upaya penanggulangan dalam bentuk
peningkatan kewaspadaan dini, kesiapsiagaan, serta tindakan
antisipasi pencegahan, deteksi, pengobatan, dan respon lain
yang diperlukan;
 d. bahwa dengan mempertimbangkan pada huruf a, b dan c di atas,
Kepala Puskesmas perlu menetapkan Tim Surveilans Dalam
Penanggulangan Dan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) UPTD Puskesmas Kedungjati Kabupaten Grobogan
Bulan Agustus Tahun 2020.

Mengingat 1. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara
Nomor 3273);
3. Undang –Undang nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4206);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6236);

8. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan

 Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 19
(COVID-19);
9. Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2019 tentang Peningkatan
Kemampuan Dalam Mencegah, Mendeteksi dan Merespon
Wabah Penyakit Pandemi Global dan Kelompok Nuklir, Biologi
dan Kimia;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini
Kejadian Luar Biasa;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/Menkes/Per/X/2010
tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 503);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1113);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07/Menkes/2020
tentang Penetapan Infeksi Novel Corona Virus sebagai penyakit
yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangannya;
15. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01/07/MENKES/278/2020
Tentang Pemberian Insentif dan Santunan Kematian Bagi
Tenaga Kesehatan Yang Menangani Covid-19.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Surveilans Dalam Penanggulangan Dan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) UPTD
Puskesmas Kedungjati Kabupaten Grobogan Bulan Oktober
Tahun 2020 dengan susunan keanggotaan seperti tercantum
pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana Diktum KESATU adalah sebagai berikut:
1. Melaksanakan penyelidikan epidemiologi pada kasus
Terkonfirmasi COVID-19 dan Suspec COVID-19 sesuai
dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease (COVID-19) Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
 2. Melaksanakan Penilaian Kesehatan secara cepat COVID-19.
3. Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan Surveilans ke Dinas
Kesehatan Kabupaten dan berkoordinasi dengan Gugus
Kecamatan.
4. Melaksanakan tracking COVID-19 dan skrinning kelompok
risiko.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana APBN Tahun Anggaran 2020
KEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2020

Ditetapkan di Kedungjati
Pada tanggal 01 Oktober 2020
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

SUGITO, S.Kep.Ns

Lampir
an I
Keputusan
Kepala UPTD
Puskesmas
Kedungjati
Tentan
g Tim
Surveil
ans
Dalam
Penan
ggulan
gan
Dan
Penan
ganan
Coron
a Virus
Diseas
e 2019
(Covid
 -19)
NON
PNS
Nomor
:
443.52/ 548 /
X / 2020

Tanggal : 01 Oktober 2020

NO NAMA NIP JENIS NAKES NOMI
1 dr.Gerry Christian - Dokter Rp. 5.000.0

2 Hidayatul Musabakoh, AMK - Perawat Rp. 5.000.0

JUMLAH YANG DIUSULKAN Rp.

10.000.00

Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

SUGITO, S.Kep.Ns
NIP. 19650514 199103 1 007
 HASIL KEGIATAN SURVEILANS DALAM PENANGGULANGAN DAN
PENANGANAN COVID – 19 UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
KABUPATEN GROBOGAN BULAN OKTOBER 2020

URAIAN KASUS RAPID RAPID SWAB

SKRINNING
KEGIATAN ERAT MASIF UMUM UMUM

JUMLAH 163 - - - 163

Kedungjati, 31 Oktober 2020

Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

SUGITO, S.Kep.Ns
NIP. 19650514 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440 / 548.1 / X /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugito, S.Kep.Ns
NIP : 19650514 199103 1 007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina IV / a
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

No. Nama NIP Jabatan

1 dr.Gerry Christian - Dokter

2 Hidayatul Musabakoh, AMK - Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati Nomor :

443.52 / 548 / X / 2020 tentang Tim Surveilans Dalam Penanggulangan Dan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di UPTD Puskesmas Kedungjati,
terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2020 sd 31 Oktober 2020 telah melaksanakan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kedungjati, 31 Oktober 2020

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

SUGITO, S.Kep.Ns
NIP. 19650514 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 25 B, Kedungjati 58167 Telp. (0292) 5137019
Email: puskesmaskedungjati@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 440 / 548.2 / X / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUGITO,S.Kep.Ns
NIP : 19650514 199103 1 007
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati Kabupaten
Grobogan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam

rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada
UPTD Puskesmas Kedungjati adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada
saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan
tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran
atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sungguh- sungguh dan sebenarnya.

Kedungjati, 31 Oktober 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

SUGITO,S.Kep,Ns
NIP. 19650514 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI
Jln. Perintis Kemerdekaan No.25B Kedungjati KP.58167
Telp : 0292 ( 5137019 ) Email : puskesmaskedungjati@gmail.com

SURAT TUGAS
No. 440 / 548.3 / X / 2020

Dasar : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati Nomor : 443.52 /

548 / X / 2020 tentang Tim Surveilans Dalam Penanggulangan Covid
di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kedungjati.

MENUGASKAN :
Kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / JENIS

GOLONGAN TUGAS
1 dr.Gerry Christian - - Dokter

2 Hidayatul Musabakoh, AMK - - Perawat

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai tim Surveilans dan Penanggulangan Covid 19 di Wilayah
Kerja UPTD Puskesmas Kedungjati, terhitung mulai tanggal : 1 Oktober 2020.

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kedungjati
Pada Tanggal : 1 Oktober 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

SUGITO, S. Kep.Ns
NIP. 19650514 199103 1 007