PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat :JalanMagelang Km. 8 LoanoPurworejo
Email :loanopuskesmas@yahoo.co.idTelepon : (0275) 323014,
KodePos 54181

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOANO

Nomor :188.4/119 /SK/2020

TENTANG

TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI

TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LOANO,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan

Republic Indoesia Nomor HK.01.07/MENKES/278/2020 tentang
pemberian santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona virus disease 2019 (COVID-19) ;
b. Bahwa untuk teknis melakukan verivikasi dan validasi data
document yang dipersyaratkan untuk pemebrian insentif
dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani COVID-19, diperlukan tim verivikator terdiri
dari unsur satuan pengawasan internal (SPI), unsur
pelayanan dan unsur manajemen fasilitas kesehatan sesuai
dengan kententuan peraturan perundang - undangan );
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Loano
tentang PenunjukanTim Verivikator Tahun Anggaran 2020;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Rebuplik Indnesia Nomor 3273);
2. Undang – undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik
kedokteran;
3. Undang – undang nomor 24 tahun 2007 tentang
penanggulangan bencana ;
4. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
5. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan;
6. Undang – undang nomor 6 tahun 2018 tentang
kekarantinaan kesehatan(lembar Negara republic
Indonesia tahun1018 nomor 128, tambahan lembaran
 Negara republic Indonesia nomor 6236;
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang- undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK
01.07/MENKES/104/2020 tentang Penetapan Infeksi
Novel Corona Virus (Infeksi 2019-nCoV) sebagai
Penyakit yang dapat menimbulkan wabah dan upaya
penanggulangannya;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor HK.01.07/MENKES/278/2020 tentang
Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi
Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus
Disease 2019 ( COVID-19);
11. Keputusan Kepala Badan Nasional
Penanggulangan Bencana Nomor 13 A Tahun 2020
Tentang Perpanjangan Status Keadaan Tertentu Darurat
Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona Di
Indonesia
12. Surat Acuan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia tentang Acuan dalam Melakukan Verifikasi
Pembayaran Insentif Tenaga Kesehatan;
13. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor
360/3/ 2020 tentang Penetapan Status Tanggap
Darurat Bencana Corona Virus Disease (Covid-19) di
Provinsi Jawa Tengah;
14. Keputusan Bupati Purworejo Nomor
160.18/203/2020 tentang Penetapan Status Tanggap
Darurat Bencana Non Alam Pademi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) di Wilayah Kabupaten
Purworejo.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM VERIVIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DAN SANTUNAN

KEMATIAN BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI UPT
PUSKESMAS LOANO

KESATU : Menunjuk Nama, NIP, dan jabatan yang sebagaimana seperti

tercantum didalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini sebagai tim verivikator
Pemberian Insentif Dan Santunan Kematian Bagi Tenaga
Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di UPT Puskesmas Loano.

KEDUA : Tim verivikaor sebagaimana yang tersebut dalam dictum

KESATU mempunyai tugas :
1. melakukan verivikasi dan validasi terhadap dokumen
 yang dipersyaratkan
2. membuat catatan hasil verivikasi dan validas apabila
diperlukan
3. membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil
verivikasi dan validasi kepada :
a. pimpinan fasiitas pelayanan atau pimpinan
institusi kesehatan pengusulan apabila hasil
belum selsai
b. tim veivikasi kabupaten untuk kemudian diproses
pencairan pembayaran insentif

KETIGA : Tim sebaimana yang tercantum dalam dictum KESATU dalam

melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada kepala
UPT Puskesmas Loano

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan
ditinjau kembali dan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 19 Maret 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS LOANO

GUNAWAN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS LOANO
NOMOR 188.1/119/ SK/ 2020 TENTANG
TIM VERIVIKATOR PEMBERIAN INSENTIF
DAN SANTUNAN KEMATIAN BAGI TENAGA
KESEHATAN YANG MENANGANI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

N NAMA NIP JABATAN

O
1 Suyadi, SE 19660502 199103 1 009 Kasubag TU

2 Fitria Nurul Latifah 19830711 201704 2 006 Ketua Tim Mutu

3 Ulfa Oktafiani 19921014 201903 2 015 Ketua Tiam audit internal

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 19 Maret 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS LOANO

GUNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat :JalanMagelang Km. 8 LoanoPurworejo
Email :loanopuskesmas@yahoo.co.idTelepon : (0275) 323014, KodePos 54181

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI KESEHATAN

YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE DINAS KESEHATAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA

Jumlah Kasus dalam Satu Bulan ……..pasien/spesimen Bulan.....................

No. Yang Diverifikasi Valid Tidak Catatan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan COVID-19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal,
nama, Nomor Induk Kependudukan, Nomor Pokok
Wajib Pajak, dan nomor rekening masing- masing
tenaga kesehatan yang diusulkan.
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi Kesehatan.
3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
5 Dokumen hasil verifikasi di tingkat fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan oleh
tim verifikasi fasilitas pelayanan kesehatan atau
institusi kesehatan

Kesimpulan
Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas
Kesehatan
Daerah
Untuk Kabupaten/Kota
dilengkapi/diperbaiki pimpinan
fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda

. Tangan
1 Suyadi, SE 19660502 199103 1 009 Kasubag TU

2 Fitria Nurul Latifah 19830711 201704 2 006 Ketua Tim Mutu

3 Ulfa Oktafiani 19921014 201903 2 015 Ketua Tim Audit Internal

……………….. , / / 2020