PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
Jl.Asahan Km 6 Kode Pos 21151 Telp.(0622) 7355811
Email:puskesmas.batuanam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU ANAM

Nomor : 407 B / Pusk-BA / SK / XII / 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM VAKSINATOR DALAM PELAYANAN

VAKSINASI COVID 19
DI UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BATU ANAM

Menimbang : a. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid 19) telah dinyatakan
oleh World Health Organization (WHO) sebagai global pandemik dan
pemerintah telah pula menetapkan Bencana Non Alam penyebaran Covid 19
sebagai bencana nasional;

b. Bahwa dalam rangka penanggulangan wabah / pandemi covid 19 dan

menjaga kesehatan masyarakat, diperlukan percepatan dan kepastian
pelaksanaan vaksinasi covid 19 sesuai dengan ketersediaan dan kebutuhan
yang ditetapkan oleh pemerintah;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada point a dan b, perlu dibuat

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Batu Anam Tentang penetapan
Tim Vaksinator dalam pelayanan vaksinasi Covid 19 ;

Mengingat 1 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah Penyakit Menular

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
:
2 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 4723);

3 Undah-undang Nomor 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 66.Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4723

4 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144.Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5063)

5 Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5587)

6 Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 298. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5607)

7 Undang - undang nomor 2 tahun 2020 tentang penetapan peraturan

pemerintah pengganti undang undang nomor 1 tahun 2020 tentang kebijakan
keuangan negara dean stabilitas sistem keuangan untuk penangana pandemi
corova virus disese 2019 (covid 19) dan / atau dalam rangka menghadapi
ancaman yang membahayakan perekonomian nasional dan / atau stabilitas
sistem keuangan menjadi undang undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2020 nomor 134, tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 6516)

8 Peraturan Presiden nomor 99 tahun 2020 tentang pengadaan dan

pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemi covid 19

9 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2019 nomor 1335)

10 Keputusan Gubernur Sumatera Utara Nomor 188.44/149/KPTS/2020 tanggal

16 Maret 2020 tentang Penetapan Status Siaga Darurat Bencana Non Alam
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19) di Propinsi Sumatera Utara;
 11 Surat Keputusan Bupati Simalungun No. 188.45 / 5246 / 31 / 2020 pada
tanggal 17 Maret 2020 Tentang Penetapan status Siaga darurat penanganan
bencana Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID 19)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BATU ANAM

TENTANG PENETAPAN TIM VAKSINATOR DALAM PELAYANAN
VAKSINASI COVID 19 DI UPTD PUSKESMAS BATU ANAM

KESATU : Terhitung mulai 01 Desember 2020 mengangkat nama-nama tersebut dalam

lampiran surat keputusan ini sebagai Tim Vaksinator dalam pelayanan
vaksinasi COVID 19 di UPTD Puskesmas Batu Anam

KEDUA : Bahwa tim sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU merupakan :

1. Penanggung Jawab
2.Tenaga Dokter
3. Vaksinator yang sudah dilatih
3. Pendamping vaksinator yang memiliki Surat Tanda Registrasi dari MTKI

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di perbaiki sesuai ketentuan

Ditetapkan : Batu Anam

Pada tanggal : 01 Desember 2020
Kepala UPTD Puskesmas Batu Anam

HENRY R.M HUTABARAT


NO NAMA
1 dr.Henry R. M Hutabarat
2 dr. Rosmawaty N. Munthe
3 Emmy S. Tarigan
4 Julianita Saragih
5 Elfanita Purba
6 Elfridayanti Damanik
7 Cendo M.Siburian
8 Melda S. Saragih
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
TENTANG PENETAPAN TIM VAKSINATOR DALAM
PELAYANAN VAKSINASI COVID 19
DI UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
NOMOR : 407 B / Pusk-BA / SK / XII / 2020
NIP PENDIDIKAN JABATAN
197409072008011002 S2 Kesehatan Masyarakat PENANGGUNG JAWAB
197908272010012015 S1 KEDOKTERAN DOKTER
197303171993032004 D III KEBIDANAN VAKSINATOR
198007122019052001 D III KEBIDANAN VAKSINATOR
197810192019052001 D III KEBIDANAN PENDAMPING
198511022017042006 D III KEBIDANAN PENDAMPING
198109212017042001 D III KEBIDANAN PENDAMPING
198010122019052003 D III KEBIDANAN PENDAMPING
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
dr.Henry R.M Hutabarat
NIP. 197409072008011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
Jl.Asahan Km 6 Kode Pos 21151 Telp.(0622) 7355811
Email:puskesmas.batuanam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU ANAM

Nomor : 407 C / Pusk-BA / SK / XII / 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

DALAM PELAYANAN VAKSINASI COVID 19
DI UPTD PUSKESMAS BATU ANAM
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BATU ANAM

Menimbang : a. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid 19) telah dinyatakan
World Health Organization (WHO) sebagai global pandemik dan pemerintah t
pula menetapkan Bencana Non Alam penyebaran Covid 19 sebagai benc
nasional;

b. Bahwa dalam rangka penanggulangan wabah / pandemi covid 19 dan men

kesehatan masyarakat, diperlukan percepatan dan kepastian pelaksanaan vaksi
covid 19 sesuai dengan ketersediaan dan kebutuhan yang ditetapkan
pemerintah;

c. Bahwa imunisasi sebagai salah satu upaya preventif untuk mencegah peny
melalui pemberian vaksin ke dalam tubuh harus dilakukan sesuai standar a
mampu memutus mata rantai penularan dan memberikan perlindungan keseha
terhadap penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I);

d. Bahwa untuk mengantisipasi kejadian ikutan dan memperoleh gambaran tent

keamanan serta standar penggunaan vaksin terhadap kemungkinan kejadian iku
pasca imunisasi (KIPI), perlu dibentuk kelompok kerja pengkajian
penanggulangan kejadian ikutan pasca imunisasi (Pokja KIPI) di UPTD Puskes
Batu Anam;

Mengingat 1 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah Penyakit Menular (Lemba
Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Neg
Republik Indonesia Nomor 3273);
:
2 Undang - undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran (Lemba
Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Neg
Republik Indonesia Nomor 4431);

3 Undah-undang Nomor 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lemba

Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 66.Tambahan Lembaran Neg
Republik Indonesia nomor 4723

4 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Benc

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lemba
Negara Republik Indonesai Nomor 4723);

5 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Neg

Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144.Tambahan Lembaran Negara Repu
Indonesia nomor 5063)
 6 Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lemba
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244. Tambahan Lembaran Neg
Republik Indonesia nomor 5587)

7 Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lemba

Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 298. Tambahan Lembaran Neg
Republik Indonesia nomor 5607)

8 Undang - undang nomor 2 tahun 2020 tentang penetapan peraturan pemerin

pengganti undang undang nomor 1 tahun 2020 tentang kebijakan keuangan neg
dean stabilitas sistem keuangan untuk penangan pandemi corova virus disese 2
(covid 19) dan / atau dalam rangka menghadapi ancaman yang membahaya
perekonomian nasional dan / atau stabilitas sistem keuangan menjadi und
undang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2020 nomor 134, tamba
lembaran negara Republik Indonesia nomor 6516)

9 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 tahun 1991 tent

penanggulangan wabah penyakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1
nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);

10 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1479 tahun 2003 tentang pedom

penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi penyakit menular dan tidak men
terpadu;

11 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang persetujuan tinda
kedokteran;

12 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1626 tahun 2005 tentang pedom

pemantauan dan penanggulangan KIPI yang disahkan tanggal 01 Juni 2005;

13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 tahun 2014 tentang penyelenggar

surveilans kesehatan;

14 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Keseha

Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2019 nomor 1335);

15 Keputusan Gubernur Sumatera Utara Nomor 188.44/149/KPTS/2020 tangga

Maret 2020 tentang Penetapan Status Siaga Darurat Bencana Non Alam Cor
Virus Desease 2019 (Covid-19) di Propinsi Sumatera Utara;

15 Surat Keputusan Bupati Simalungun No. 188.45 / 5246 / 31 / 2020 pada tangga
Maret 2020 Tentang Penetapan status Siaga darurat penanganan bencana Pand
Corona Virus Disease 2019 (COVID 19)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BATU ANAM TENTA

PENETAPAN TIM KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI DALAM PELAYAN
VAKSINASI COVID 19 DI UPTD PUSKESMAS BATU ANAM

KESATU : Terhitung mulai 01 Desember 2020 mengangkat nama-nama tersebut da

lampiran surat keputusan ini sebagai Tim Kejadian Ikutan Paska Imunisasi da
pelayanan vaksinasi COVID 19 di UPTD Puskesmas Batu Anam

KEDUA : Bahwa tim sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU yaitu :

Penanggung Jawab : dr.Henry R.M Hutabarat

Dokter Klinis : dr. Rosmawaty N. Munthe
Anggota : 1. Enna F. Sinaga, Amd.Kep
: 2. Hermina Simorangkir, Amd.Kep
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di perbaiki sesuai ketentuan

Ditetapkan
Pada tanggal
Kepala UPTD Puskesmas Batu Anam

HENRY R.M HUTABARAT

GUN

M
1

NAM

SI (KIPI)

NAM

ovid 19) telah dinyatakan oleh

ndemik dan pemerintah telah
n Covid 19 sebagai bencana

ndemi covid 19 dan menjaga

epastian pelaksanaan vaksinasi
utuhan yang ditetapkan oleh

ntif untuk mencegah penyakit

dilakukan sesuai standar agar
erikan perlindungan kesehatan
gan imunisasi (PD3I);

memperoleh gambaran tentang

p kemungkinan kejadian ikutan
mpok kerja pengkajian dan
kja KIPI) di UPTD Puskesmas

h Penyakit Menular (Lembaran

Tambahan Lembaran Negara

praktek kedokteran (Lembaran

,Tambahan Lembaran Negara

gulangan Bencana (Lembaran

.Tambahan Lembaran Negara

g Penanggulangan Bencana
omor 66, Tambahan Lembaran

Kesehatan (Lembaran Negara

an Lembaran Negara Republik
emerintah Daerah (Lembaran
Tambahan Lembaran Negara

enaga Kesehatan (Lembaran

Tambahan Lembaran Negara

netapan peraturan pemerintah

ng kebijakan keuangan negara
demi corova virus disese 2019
ncaman yang membahayakan
m keuangan menjadi undang
n 2020 nomor 134, tambahan

or 40 tahun 1991 tentang

Republik Indonesia tahun 1991
onesia Nomor 3447);

hun 2003 tentang pedoman

akit menular dan tidak menular

8 tentang persetujuan tindakan

hun 2005 tentang pedoman

n tanggal 01 Juni 2005;

014 tentang penyelenggaraan

019 tentang Pusat Kesehatan

2019 nomor 1335);

44/149/KPTS/2020 tanggal 16
at Bencana Non Alam Corona
Utara;

46 / 31 / 2020 pada tanggal 17

penanganan bencana Pandemi

SMAS BATU ANAM TENTANG

UNISASI DALAM PELAYANAN
ANAM

t nama-nama tersebut dalam

kutan Paska Imunisasi dalam
Batu Anam

TU yaitu :
n dan apabila dikemudian hari
aiki sesuai ketentuan

: Batu Anam
: 01 Desember 2020
PTD Puskesmas Batu Anam

ENRY R.M HUTABARAT