PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIGESING
Jl . H. Soepantho, Desa Kaligono, Kec Kaligesing, Kab Purworejo
Kode Pos 54175 Telp.(0275) 7530809, 08112581944
Email: puskesmaskaligesing@gmail.com

Nomor : 800/144.1/VIII/2018 Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Purworejo
Perihal : Permohonan Evaluasi
PPK-BLUD di Purworejo

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 26, Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat dilakukan Evaluasi Penerapan Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami

lampirkan dokumen persyaratan administratlf sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
kinerja keuangan dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan
keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Laporan audit/Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara
independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Purworejo, 3 Agustus 2018

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kabupaten Purworejo Kepala Puskesmas Kaligesing
Sekretaris

dr. Sudarmi, MM
dr GUNAWAN
Pembina Tingkat I
Pembina
NIP. 19690202 200202 2 004 NIP. 19710203 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIGESING
Jl . H. Soepantho, Desa Kaligono, Kec Kaligesing, Kab Purworejo
Kode Pos 54175 Telp.(0275) 7530809, 08112581944
Email: puskesmaskaligesing@gmail.com

Nomor : 800/ / /2018 Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Purworejo
Perihal : Permohonan Evaluasi
PPK-BLUD di Purworejo

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 26, Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat dilakukan Evaluasi Penerapan Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami

lampirkan dokumen persyaratan administratlf sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
kinerja keuangan dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan
keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Laporan audit/Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara
independen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan

persetujuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Purworejo, 3 Agustus 2018

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Pemohon,
Kabupaten Purworejo Kepala Puskesmas Kaligesing
Sekretaris

dr. Sudarmi, MM
dr GUNAWAN
Pembina Tingkat I
Pembina
NIP. 19690202 200202 2 004 NIP. 19710203 200501 1 010