RINCIAN KUNJUNGAN PELAYANAN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS KALIGESING KAB PURWOREJO

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab Purworejo
C/q Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan BULAN :...........................................................
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan capaian kinerja Rawat Jalan Peserta JKN POS :...........................................................
Kepesertaan UMUR PENERIMA YANKES TUJUAN PELAYANAN
TARIF TANDA
TGL NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT PBI Non PBI >1 TH 1-5 TH 6-12 TH 13-18 TH 19-64 TH 65 + TH JENIS TINDAKAN
TOTAL BP KIA GIGI IMUN LAB UGD TINDAKAN TANGAN
B L B L L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 31

JUMLAH

Penanggungjawab
Kepala UPT Puskesmas Kaligesing
 dr GUNAWAN
NIP. 19710203 200501 1 010