FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN SUMBAWA

Jumlah Pasien dalam satu Bulan ……. Pasien/ spesimen

Ada
No Yang Diverivikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal
ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institiso kesehatan/Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA)
4 SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan
5 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan
Kesehatan atau institusi kesehatan oleh Tim
Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

Kesimpulan :
No Tindak Lanjut catatan
.

Dokumen lenkap dan valid diteruskan ke Kepala

Badan PPSDMK

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas

pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
pengusul

Keterangan :

Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten/ Kota….., Tanggal/ Bulan/ Tahun

No Nama Tanda
NIP Jabatan
. Verifikator Tangan
1
2
3
 FORMAT VERIFIKATOR PENGKLAIMAN INSENTIF DAN SANTUNAN KEMATIAN
BAGI TENAGA KESEHATAN PENANGANAN PASIEN COVID-19
DI RSUD SUMBAWA

Jumlah Kasus dalam Satu Bulan ……… pasien/ specimen

Tidak
No Yang Diverivikasi Valid Catatan
Valid

1 Vasilitas SDM yang diusulkan terhadap tugas

penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan serta validitas nominal insentif
yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan
atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan
mengenai penetapan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal
yang diusulkan.
2 Validitas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi Kesehatan.
3 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validitas Nomor rekening fasilitas pelayanan
kesehatan atau intitusi kesehatan pada Bank
Pemerintah dan alamat e-mail resmi fasilitas
pelayanan atau institusi Kesehatan.

Kesimpulan :

Tindak Lanjut catatan

Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Badan PPSDMK

untuk diproses lebih lanjut

Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Sumbawa Besar, 2020

Tanda
No. Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
1 H. Sarip Hidayat, SKM, MPH 19711114 199103 1 002 Kabid Pelayanan
2 Qoyimah, A.Md 19820102 200604 2 020 Tim Verifikasi
3 Aulia Novlindah, S.Kep., Ners 19881118 201502 2 001 Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. DEDE HASAN BASRI

NIP : 19720601 200909 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Sumbawa
Kementrian/ : Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat
dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahawa dokumen yang disampaikan
tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran
atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 2020

Direktur RSUD Sumbawa

,

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001