HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES

UNTUK KEMENTERIAN KESEHATAN

Nama Faskes : RS Umum St. Gabriel Kewapante Sikka

Alamat Faskes : Kewapante Kabupaten Sikka
Kota : Sikka
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Jenis : RS
Tipe : SWASTA/ LAINNYA
Kode 5310034
Bulan : September
Pasien 2
Jenis Usulan : Normal

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 surat pernyataan atasan langsung tenaga kesehatan yang Valid
diusulkan mendapatkan insentif atau kepala ruang/instalasi yang
menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang bersangkutan
bertugas di ruang tersebut
7 keputusan penetapan ruang pelayanan COVID-19 oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan

Kesimpulan:
Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala Semua data sudah sesuai
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Dapat diproses oleh PPK

Hasil verifikasi / validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan bertanggung jawab atas hasil verifikasi

Jakarta, 18 Februari 2022

No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda

Tangan
1 MARIA DESARA GOSTA 5309024808800002 Kepala Bagian
SDM
2 OLIVA IVANIA 5307196511830001 PIC Klaim

3 OCHRISTA GIOVANNO 1471113110940001 Bidang Pelayanan

TARIGAN Medik