FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT SATKER

Jumlah Kasus dalam satu bulan 101 pasien

Tidak
No Yang di verifikasi Valid Catatan
Valid
1 Validasi SDM yang di usulkan terhadap tugas √
penaganan Covid-19 dan validasi jumlah kasus
yang dilaporkan serta validasi nominal insentif yang
diusulkan. Hal ini berdasarkan keputusan pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatanmengenai penetapan tenaga
kesehatanyang memberikan pelayananCOVID-19.
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas √
(SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak √
(SPJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
atau instansi kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran
4 Validasi Nomor Rekening fasilitas pelayanan √
kesehatan atau institusi kesehatan pada bank
Pemerintah dan alamat Email resmi fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi pemerintah.

Kesimpulan :
No Tindak Lanjut Cacatan

Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Badan

√
PPSDMK untuk diproses lebih lanjut

Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker

Keterangan :
Tindak lanjut diberi Checklist (√ )sesuai dengan hasil verifikasi

Pipitteja, 31 Mei 2020

No Nama Verifikasi NIP Jabatan Tanda
Tangan
1 Tri Astreansyah, Kasubbag
19870102 201001 1 004
A.Md.Kep Tata Usaha
2
Juminah, A.Md.Keb 19850703 201704 2 008 Bidan
3 Bambang Sujana,
- Perawat
S.Kep.Ns