Lampiran-lampiran

1. Format Pengkajian Keperawatan kasus kelolaan

2. Format Rencana Asuhan Keperawatan

3. Format Catatan Perawatan

4. Format Subjektif, Objektif, Analisis, Planning (SOAP)

5. Format Resume

6. Format Penilaian Sikap Profesional dan Etika

7. Daftar Target Keterampilan Klinik KDP

8. Rentang Skala Penilaian

9. Format Daftar Topik Diskusi

10. Daftar Hadir Mahasiswa dan Preseptor dari akademik

11. Jadwal Praktek KDP

12. Tata Tertib Praktek

 Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
PADA KASUS KELOLAAN

Nama Mahasiswa :.....

NIM :........

INFORMASI UMUM

Nama......Usia....................

Tanggal Lahir...................Jenis Kelamin................

Suku Bangsa............Tanggal masuk................................

Waktu.......Dari..............................

Sumber Informasi...............................................................................

Keabsahan (1-4 di mana 4 = sangat dipercaya)

AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan ......Aktivitas/ hobi...............

Aktivitas waktu luang :.................

Perasaan bosan/ tidak puas :................

Keterbatasan karena kondisi :...............

Tidur Jam :Tidur siang :Kebiasaan tidur...............

 Insomnia.Yang berhubungan dengan...............

Rasa segar saat bangun.................

Lain-lain................

Tanda (Objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati : Kardiovaskular :.................

Pernapasan :..................

Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) :.......

Pengkajian neuromuskular :......

Massa/ tonus otot :.

Postur.Tremor :..

Rentang gerak :...Kekuatan :...

Deformitas :.

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang : Hipertensi :Masalah jantung :..

Demam rematik :..Edema mata kaki/ kaki :.

Flebitis :....Penyembuhan lambat :...

Klaudikasi :...

Ekstremitas : Kesemutan :Kebas :...

Batuk/ hemoptisis :..

Perubahan frekuensi/ jumlah urine :....

Tanda (Objektif)

TD : ka. Dan. Ki : Barang/ duduk/ berdiri :. ..........................................

Tekanan nadi :Gap auskultatori :. .....................................................

Nadi (palpasi) : Karotis :Temporal : ..............................................

Jugularis :Radialis : .........................................................

Femoralis :Popliteal : ........................................................

Postibial :Dorsalis pedis :... .......................................................

Jantung (palpasi) :

Getaran.Dorongan :. .........................................................

Bunyi jantung : Frekuensi : .Irama :Kualitas :.. ..........................................

Friksi gesek :Murmur :.. .......................................................

Bunyi napas : Desiran vaskular :..Distensi vena jugularis.. .....................................

Ekstremitas : suhu :Warna : ................................................

Pengisian kapiler :.. ........................................................

Tanda Homans :.......Varises.. .....................................................

Abnormalitas kuku : .......................................................

Penyebaran/ kualitas rambut :. ..................................................

Warna :membran mukosa.Bibir : .............................................

Punggung kuku :Konjungiva :.Sklera :.. ..................................................

Diaforesis :. ...........................................................

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres :...................................................... ..

Cara menangani stres : ...................................................

Masalah-masalah finansial : ................................................

Status hubungan :. ...................................................

Faktor-faktor budaya :... ...............................................

Agama :.....Kegiatan keagamaan :............... ..........................................

Gaya hidup :...Perubahan terakhir : ............................................

Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan :.............. .................................... .....................

Keputusasaan :.............Ketidak berdayaan : ...............................................

Tanda (Obyektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang :...Cemas :..Marah : ..................................................... .

Menarik diri :..........................Takut :............. .............................................

Mudah tersinggung :....Tidak sabar :... ...............................................

Euforik :......................... .....................................................

Respons-respons fisiologis yang terobservasi :............. ......................................

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)

Pola BAB :......Penggunaan laksatif :. ..............................................

Karakter fases :.BAB terakhir : ...............................................

Riwayat perdarahan :.Hemoroid :... ............................................

Konstipasi :...Diare :.. ..................................................

Pola BAK :..Inkontimensia/ kapan :..............................................

Dorongan:Frekuensi :.Retensi : ...................................................

Karakter urine :.. ....................................................

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : .............................................

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :..............................................

Penggunaan diuretik :.. ..................................................

Tanda (Objektif)

Abdomen : Nyeri tekanLunak/ keras : ............................................

Massa :Ukuran/ lingkar abdomen :.. ................................................

Bising usus :... ..........................................................

Hemoroid :..... ....................................................

Perubahan kandungan kemih :BAK terlalu sering : ........................................

MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diit biasa (tipe) :.Jumlah makanan per hari : ......................................... .

Makan terakhir/ masukan :..Pola diit :... .......................................... .

Kehilangan selera makan :.Mual/ muntah : .......................................... ..

Nyeri ulu hati/ salah cerna:..Yang berhubungan dengan .....................................

Disembuhkan oleh :. ...................................................

Alergi/ intoleransi makanan : ..............................................

Masalah-masalah mengunyah/ menelan : ..........................................

Gigi : .....................................................................

Berat badan biasa :.Perubahan berat badan .......................................... ......

Penggunaan diuretik : ................................................... .

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang ..Tinggi badan :....Bentuk tubuh :......................................

Turgor kulit :..Kelembaban/ kering membran mukosa : .................................... ..

Edema : Umum :...Dependen : ............................................... ...

Periorbital :....Asites : ........................................................

Distensi vena jugularis : ................................................ .......

Pembesaran tiroid :..hernia/ massa :.Halitosis :......................................... ..

Kondisi gigi/ gusi :. .................................................... ...

Penampilan lidah : .....................................................

Membran mukosa : .......................................................... .

Bising usus : ........................................................ .

Bunyi napas : .......................................................

Urin S/ A atau Kemstiks : ..................................................

HIGIENE

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri : ........................................ .

Mobilitas :.Makan : ....................................................... .

Hegiene :..Berpakaian : ...........................................................

Toileting : .............................................................

Waktu mandi yang diinginkan : .................................................... ..

Pemakaian alat bantu/ prostetik : ..................................................

Bantu diberikan oleh : ......................................................... .

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : ....................................................

Cara berpakaian :Kebiasaan pribadi : .............................................

Bau badan :.Kondisi kulit kepala : .............................................. ..

Adanya kutu :.. ..................................................... ..

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan/ pusing : ................................................

Sakit kepala : Lokasi nyeri :.Frekuensi : ............................................. ..

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : .............................................

Stroke (gejala sisa) :. ....................................................

Kejang :Tipe :.Aura :.Frekuensi :................................................

Status postikal :..Cara mengontrol :. ....................................................

Mata : Kehilangan penglihatan :.Pemeriksaan terakhir : .....................................

Glaukoma :Katarak : ......................................................... .

Telinga : Kehilangan pendengaran :..Pemeriksaan terakhir : .....................................

Epistaksis: ..........................................................

Tanda (Objektif)

Status mental : ..........................................................

Terorientasi/ disorientasi : Waktu : ................................................. ..

Tempat :.................. ........................................................................................

Orang : ............................................................................................. ..

Kesadaran :.Mengantuk :.Letargi : .................................................. ..

Stupor :...Koma :......................................................... .

Kooperatif :Menyerang :..Delusi : .................................................. .

Halusinasi :.Afek (gambarkan) : ................................................... ...

Memori : Saat ini :Yang lalu :............................................... ...

Kaca mata :.Kontak lensa :.Alat bantu dengar :......................................... ...

Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki :.. ...............................................

Facial drop :.Menelan :.................................................. .

Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki :Postur :. .......................................... ...

Refleks tendom dalam :..Paralisis .............................................. ..

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi.intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)...Frekuensi .................................... .

Kualitas :.Durasi :.Penjalaran : ................................................

Faktor-faktor pencetus :................................................... .

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : ..................................... ...

Tanda (Objektif)

Mengkerutkan muka :.Menjaga area yang sakit :.........................................

Respons emosional :.Penyempitan fokus :.. .......................................... .

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : ........................................

Riwayat bronkitis :..Asma :. ................................................ .

Tuberkulosis :Emifisema : ..................................................... .

Pneumonia kambuhan : ...................................................... ....

Pemanjanan terhadap udara berbahaya : ................................................ .

Perokok :.....Pak/ hari :Lama dalam tahun : .......................................... ..

Penggunaan alat bantu pernapasan :Oksigen : ......................................... ...

Tanda (Objektif)

Pernapasan : Frekuensi :Kedalaman :Simetris : ......................................... ..

Penggunaan otot-otot asesori :..Napas cuping hidung : ..................................... ....

Fremitus :... ..................................................... .

Bunyi napas : ..................................................... ..

Egofoni : ....................................................... ..

Sianosis :Jari tubuh : ................................................... .

Karakteristik sputum :.....................................................

Fungsi mental/ gelisah :..................................................

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/ sensitivitas :.Reaksi : ................................................ ...

Perubahan sistem imun sebelumnya :..Penyebab : ........................................

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : ....................................... .

Perilaku resiko tinggi :....Periksaan :.... ............................................ ....

Tranfusi darah/ jumlah :Kapan : .............................................. ....

Gambaran reaksi : ..........................................................

Riwayat cedera kecelakaan : ................................................. .

Fraktur/ dislokasi : ....................................................

Artritis/ sendi tak stabil : ................................................. ..

Masalah punggung : .................................................... ...

Perubahan pada tahi lalat :..Pembesaran nodus : ......................................... .

Kerusakan penglihatan, pendengaran : ........................................... ....

Protese :Alat ambulatori : .................................................

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh :Diaforesis : .................................................. ..

Integritas kulit :... ...................................................

Jaringan parut :Kemerahan : .....................................................

Laserasi :..Ulserasi : ........................................................ ......

Ekimosis :Lepuh : .........................................................

Luka bakar : (derajat/ persen) :..Drainase : .............................................. .

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :....Tonus otot : ..............................................

Cara berjalan :..ROM : .......................................................

Parestesia/ paralisis : ....................................................... .

Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :. ................................................

SEKSUALITAS(Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual :.............. ................................... ...........................

Penggunaan Kondom :............................................. ..................................... .............

Masalah-masalah/ kesulitan seksual :............. ..................................... ..................

Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat..............................................

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarke :.......Lamanya siklus :...........Durasi : ........................................ ...

Periode mentruasi terakhir:..Menopouse :.......................................... ...

Rabas vaginal :.Berdarah antara periode : ...........................................

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : .........................................

PAP smear terakhir :................................................... .

Pria

Gejala (Subjektif)

Rabas penis :.Gangguan prostat : .................................................

Sukumsisi :..Vasektomi : ....................................................

Melakukan pemeriksaan sendiri :Payudara/ Testis : ....................................... ..

Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :........................................ .....

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan :.Payudara/ penis/ testis : ............................................ ...

Kutil genital/ lest : ................................................... .

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Status perkawinan :....................Lama :. ....................................... .....................

Hidup dengan :....................................................... ......................

Masalah-masalah/ stres : ...................................................................

Keluarga besar : ................................................ .........................

Orang pendukung lain : .....................................................

Peran dalam struktur keluarga : .............................................. ..

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : ..................................

Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : .......................................

Adanya laringektomi :..... .............................................. ............

Tanda (Objektif)

Bicara : jelas : .Tak jelas :...................................................

Tidak dapat dimengerti :......Afasia : ............................................... ........

Pola bicara tak biasa/ kerusakan : ............................................... ..............

Pengunaan alat bantu bicara : ........................................................

Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain

:...................................... .............................................. ...................

Pola interaksi keluarga (perilaku) : ............................................ .....

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus) :.Melek huruf : .......................................... .

Tingkat pendidikan : .................................................. ..

Ketidakmampuan belajar (khusus) : ............................................ ...

Keterbatasan kognitif : ......................................................

Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : ............................................

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang
di anut) : ..................................................................................

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : ........................................... .

Diabetes :......Tuberkulosis :. .................................................... ....

Penyakit jantung :.....Stroke : ....................................................

TD tinggi :.Epilepsi : ........................................................

Penyakit ginjal :......Kanker : ..................................................... ....

Penyakit jiwa :Lain-lain ; ......................................................

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

... . .....................................................................

... . .....................................................................

... . .....................................................................

Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : ............................................

Obat-obat jalanan :.Tembakau :Perokok tembakau : ...........................................

Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) :. ..............................................

Diagnosa saat masuk perdokter : .................................................

Alasan di rawat per pasien : .................................................

Riwayat keluhan terakhir : ................................................

Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : ...................................

.............................................................

Bukti kegagalan untuk perbaikan :......... ...........................................

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : ..................................................

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :........................................

Tanggal informasi di dapatkan : .............................................. ..

1.Tanggal pulang yang diantisipasi :................................................ ..

2.Sumber-sumber yang tersedia : orang : ...............................................

Keuangan : ..............................................................

3.Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

:................................................................................. ...

4.Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : .......................................

Penyiapan makanan :.Berbelanja : ............................................. .

Transportasi :.Ambulasi : ................................................ ..

Obat/ trapi IV :Pengobatan :................................................

Perawatan luka :..Peralatan :................................................ ..

Bantuan perawatan diri (khusus) : ............................................. ..

Gambaran fisik rumah (khusus) : ..............................................

Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : ........................................

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) ..............................................

 Lampiran 2

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :....... Nama Mahasiswa :........

Ruang :........... NPM :..............................

No. M.R. :.

No Diagnosa Tujuan / Intervensi Rasional Evaluasi

Keperawatan sasaran
 Lampiran 3

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien :

Diagnosis medis:

Ruang Rawat :

Tgl. / Jam No. DX SOAP Tanda-

Keperawatan tangan
 Lampiran 4

CATATAN PERKEMBANGAN

(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :

Diagnosis medis:

Ruang Rawat :

Tgl. Diagnosis SOAP Tanda-

Keperawatan tangan
 Lampiran 5
FORMAT RESUME

Nama Mahasiswa : .....

NIM : .....
Hari/Tanggal : .....
INFORMASI UMUM
Nama......Usia....................
Tanggal Lahir...................Jenis Kelamin................
Suku Bangsa............Tanggal masuk................................
Waktu.......Dari..............................
Sumber Informasi...............................................................................

Riwayat Singkat:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Data Senjang Saat Pengkajian

Data Subjek:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Data Objektif:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Diagnosa Keperawatan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Planning
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................

Implementasi:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................

Evaluasi:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN SIKAP PROFESIONAL DAN ETIKA

Nama Mahasiswa : .. Skor: 1-2-3-4-5

NIM : ..
Ruang : ..

Komponen yang dinilai: Nilai CI Nilai CI

No.
mahasiswa mampu Rumah Sakit Akademik
1 Menerapkan teori dan konsep keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan
2 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
3 Bekerjasama dengan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
4 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
5 Meyakinkan klien tentang pentingnya tindakan tanpa
memaksa
6 Menampilkan sikap baik dan sopan
7 Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
8 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
9 Bersikap hati-hati dalam melakukan tindakan keperawatan
10 Tidak membeda-bedakan klien dalam memberikan
perawatan
Total:

Catatan:
Nilai dan sikap profesional (Sitorus, Sukmarini, Herawati, Ferosyah, 2012) meliputi:
1. Altruisme: peduli akan kesejahteraan orang lain. Sikap yang ditunjukkan meliputi: caring,
ramah, komitmen, tekun
2. Estetika: keberadaannya memberikan kepuasan bagi lingkungan, orang lain, dan
sekitarnya. Sikap yang ditunjukkan: penampilan rapi, lingkungan pekerjaan bersih, kreatif
3. Keadilan (justice): keadilan, menjaga prinsip-prinsip etik dan legal. Sikap yang
ditampilkan: objektif, integritas diri, bersemangat
4. Keberanian (truth): kesesuaian dengan fakta, peraturan, dan realitas. Sikap yang
ditampilkan: bertanggung jawab, rasional, rasa ingin tahu tinggi, jujur
5. Menghargai martabat manusia (human right): menghargai martabat manusia dan
keunikan individu. Sikap yang ditampilkan: empati, menghargai, dapat dipercaya
6. Otonomi: kapasitas untuk menentukan pilihan. Sikap: mandiri, disiplin, terbuka
 Lampiran 7

FORMAT TARGET PENCAPAIAN KLINIK KDP

Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam:

Nilai, Nama dan Tanda Tangan **

No Capaian Pembelajaran Nilai Nama & Nilai Nama & Nilai Nama &
TTD TTD TTD

1 Menunjukkan sikap caring di

setiap asuhan keperawatan
yang diberikan

2 Menerapkan tindakan
universal precaution di
setiap asuhan keperawatan
yang diberikan (keamanan
dan kenyamanan)

3 Membina komunikasi
terapeutik dengan klien dan
keluarga (komunikasi)

4 Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi gangguan konsep
diri (konsep diri) *

5 Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kecemasan (stres
koping)

6 Melakukan tindakan
keperawatan untuk
mengatasi kehilangan dan
berduka (nilai dan
keyakinan) *

7 Memberikan pendidikan
kesehatan dan perencanaan
pulang untuk klien dan
keluarga (nilai dan
 keyakinan)

8 Melakukan pemeriksaan fisik

umum (general survey)

9 Melakukan penyadapan EKG

12 lead (sirkulasi) *

10 Melatih nafas dalam dan

batuk efektif (oksigenasi)

11 Melakukan fisioterapi dada

(oksigenasi)

12 Memberikan terapi oksigen

melalui nasal kanula dan
masker (oksigenasi)

13 Melatih rentang pergerakan

sendi (RPS) (mobilisasi)

14 Mengatur posisi klien di

tempat tidur (mobilisasi)

15 Memindahkan klien
(mobilisasi)

16 Memandikan klien di tempat

tidur (integritas kulit)

17 Merawat mulut klien

penurunan kesadaran
(integritas kulit)

18 Merawat perineum
(integritas kulit)*

19 Memasang dan melepaskan

NGT (cairan dan nutrisi)*

20 Memberikan makan melalui

NGT (cairan dan nutrisi)

21 Merawat luka sederhana

(integritas kulit)

22 Melakukan kanulasi intra

vena: pasang, rawat, lepas
 (sirkulasi) *

23 Memasang kateter urin

(eliminasi) *

24 Melakukan enema
(eliminasi) *

25 Memberikan medikasi
melalui intramuskular,
intravena, subkutan, dan
intrakutan (keamanan dan
kenyamanan)

26 Mengambil darah vena

(sirkulasi) *

27 Melakukan penghisapan
lendir (suction) (oksigenasi)
*

28 Menghitung kebutuhan
kalori (cairan dan nutrisi)

29 Memberikan makan per-oral

(cairan dan nutrisi)

30 Mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi,
hypnoterapi, dan guided
imagery. (istirahat tidur)

31 Mengajarkan kesehatan
reproduksi (seksualitas
reproduksi)

32 Melakukan teknik
keperawatan untuk
menstabilkan suhu tubuh
pasien (thermoregulasi)

Keterangan:
* Target minimal dilakukan 1 kali dalam satu siklus praktikum.
** Berikan tanda tangan dan penilaian pada rentang 1 5 oleh CI/preceptorship
dengan penilai yang berbeda dalam satu keterampilan.
 Lampiran 8

RENTANG SKALA PENILAIAN

Pada setiap target capaian pembelajaran atau penampilan, dapat menggunakan rentang
skala penilaian sebagai berikut:
Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat
penampilan bantuan yg
dibutuhkan
Independen 5 Aman, Mahir Tidak butuh
Akurat, Percaya diri bantuan atau
Mencapai semua hasil yang bijaksana dukungan
diharapkan,
Perilaku sesuai dengan konteks
disupervisi 4 Aman, Mahir Sesekali
Akurat, Percaya diri membutuhkan
Mencapai semua hasil yang Cukup bantuan
diharapkan, bijaksana
Perilaku sesuai dengan konteks
dibantu 3 Aman, Cukup Membutuhkan
Akurat, mahir jika bantuan
Mencapai hampir semua hasil dibantu verbal dan
yang diharapkan sesekali
Hasil Perilaku umumnya sesuai bantuan fisik
dengan konteks
marginal 2 Aman hanya dengan bimbingan Tidak Membutuhkan
Tidak sepenuhnya akurat terampil bantuan
Pencapaian hasil yang tidak verbal terus
diharapkan tidak lengkap efisien menerus dan
sesekali
bantuan fisik
tergantung 1 Tidak aman Tidak Membutuhkan
Tidak dapat menunjukkan perilaku terampil bantuan
yang diharapkan Kurangnya verbal dan
kesadaran akan perilaku yang fisik terus
sesuai dengan konteks menerus
X 0 Tidak menampilkan perilaku
sesuai yang diharapkan
Catatan: Label skala tahap profesi pendidikan Ners untuk target pencapaian
penampilannya pada umumnya berada pada skala 3 dan 4
 Lampiran 9

DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing

Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing
Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing

Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing
Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing

Ruangan : ____________________

Tanggal dan
No. Nama mahasiswa dan Topik Diskusi Paraf
pembimbing
 Lampiran 12

TATA TERTIB

Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi oleh mahasiswa dan
pembimbing klinik

A. Tata tertib mahasiswa praktik klinik

1. Mahasiswa diwajibkan menggunakan pakaian seragam lengkap sesuai dengan
ketentuan akademik
2. Mahasiswa harus membawa nursing kit selama praktik klinik.
3. Izin untuk tidak melakukan praktik hanya diberikan oleh koordinator pada
kasus-kasus khusus (sesuai ketentuan Stikes).
Contoh: Izin akan diberikan bila anak, orang tua, suami/istri atau yang
bersangkutan sakit serta dapat menunjukkan surat sakit dan wajib mengganti
sesuai dengan jumlah ketidakhadiran. Diluar ketentuan ini dianggap absen
(Alpa)
4. Ketidakhadiran diluar hal-hal tersebut diatas, maka jumlah yang harus diganti
adalah 2x jumlah hari ketidakhadiran.
5. Bila absen lebih dari 5 hari maka dianggap gagal dalam mengikuti mata kuliah
terkait dan harus mengikuti program ini kembali.
6. Izin-izin diluar yang diatur diatas, akan diberikan oleh koordinator dengan
pertimbangan khusus.
7. Pergantian hari praktik harus diketahui sebelumnya dengan membawa surat
pengantar dari koordinator.

B. Tata tertib pembimbing klinik

Tata tertib pembimbing klinik:
1. Mengisi absensi pembimbing sesuai dengan jam kehadiran (lihat absensi untuk
pembimbing) --- absensi disimpan oleh kelompok mahasiswa.
2. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik klinik (termasuk konferens) di klinik.
3. Mengikuti prosedur/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti yang tercantum
pada buku pedoman praktik profesi.
4. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiswa bimbingnya sesuai
ketentuan.
5. Menyampaikan hasil bimbingan kepada tim melalui buku komunikasi.
6. Memberitahukan langsung pada koordinator jika tidak datang atau terlambat
datang saat membimbing.
7. Meminta persetujuan koordinator jika melibatkan pembimbing lain (selain yang
tercantum pada daftar pembimbing).
8. Saling menghargai dan bekerja sama secara baik dengan pembimbing lain.
9. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa.
10. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat
pelanggaran/hal yang tidak sesuai dengan tata tertib.
Lampiran 11