PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Kode Pos 79462
Telepon (0562) 391691, Faksimile (0562)393069
Email : dinkessambas@yahoo.com

FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA

KABUPATEN/ KOTA SAMBAS

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 100 pasien/spesimen

Ada Tidak Keterangan
No. Yang Diverifikasi dan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal
ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan/Kuasa Pengguna
4 Anggaran (KPA)
SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan
5 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan
Kesehatan atau institusi kesehatan oleh Tim
Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut catatan

Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala

Badan PPSDMK
Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten/Kota Sambas, 30 Juni 2020

Nama Tanda
No NIP Jabatan
Verifikator Tangan
1 Muhardi, SAP, M.Si 19731230 199303 1 003 Kepala Bidang SDK
Kasubbag Keuangan dan
2 Harfian, SE 19870404 200902 1 002
Aset
Kasi SDM dan
3 Tri Junianti, S.ST, M.Tr.Keb 19810621 200003 2 001 Litbangkes
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Kode Pos 79462
Telepon (0562) 391691, Faksimile (0562)393069
Email : dinkessambas@yahoo.com