RINCIAN KUESIONER PUSKESMAS

RIFASKES TAHUN 2019 KABUPATEN LANDAK

Keterangan
No Blok Kuesioner Observasi Cek Pengakuan Rujukan Responden Catatan Khusus
Dokumen Responden
1 Blok I. Pengenalan Tempat √ √ √ Kepala PKM / Ka. TU Akurasi GPS
Kode PKM
Nomor Urut PKM
2 Blok II. Pengumpul Data √ Enumerator Nomor HP Responden
3 Blok III Data Umum √ √ √ Kepala PKM / Ka.TU Membutuhkan
dokumen :
Profil PKM terbaru, SK
Program, Slip
Rekening listrik, IPAL,
MOU UTDRS PKM &
RS
4 Blok IV Sistem Informasi PKM √ √ √ Bag. Simkes/Ka.TU a. Enumerator
memperlihatkan
berbagai macam
sistem informasi
 bisa dilihat di
buku panduan
gambarnya
b. Cek dokumen
sumber laporan
jejaring fasilitas
kesehatan dan
laporan
puskesmas tahun
 Keterangan
No Blok Kuesioner Observasi Cek Pengakuan Rujukan Responden Catatan Khusus
Dokumen Responden
2018 anatara lain
LB1-LB4
kemudian LT1-LT3
(Blok IV,
pertanyaan
nomor 9 & 10).
c. Laporan Jumlah
kunjungan rawat
jalan peserta JKN
dan Non JKN
tahun 2018.

5 Blok V Organisasi dan Perencanaan PKM √ √ Kapus & Ka. TU

5.1 Organisasi PKM √ √ Kapus & Ka. TU
5.2 Perencanaan PKM √ √
6 Blok VI Ruangan di PKM √ Enumerator dibantu
petugas PKM
7 Blok VII Upaya Kesehatan √ √ √ Ditanyakan ke
pemegang program
(Bag. Kesling,
Promkes, KB-KIA, P2P,
Gizi, ODGJ, Imunisasi,
dst)
8 Blok VIII Sumber Daya Manusia di PKM √ √ √ Bag. Kepegawaian/ Diberikan ke
Ka.TU pemegang program,
boleh ditinggal,
dikasih tahu cara
pengisian, konfirmasi.
 Keterangan
No Blok Kuesioner Observasi Cek Pengakuan Rujukan Responden Catatan Khusus
Dokumen Responden
9 Blok IX Fasilitas Penunjang PKM √ √ - Bag. TU
- Sapras
10 Blok X. Kemampuan Diagnosis dan √ Penanggung Jawab Diberikan ke
Penanganan UKM (farmasi) pemegang program,
144 Penyakit boleh ditinggal,
dikasih tahu cara
pengisian, konfirmasi.
11 Blok XI. Kemampuan Laboratorium √ Bag. Lab (Petugas Diberikan ke
Laboratorium) pemegang program,
boleh ditinggal,
dikasih tahu cara
pengisian, konfirmasi.
12 Blok XII. Farmasi √ √ Bag. Farmasi
 Keterangan
No Blok Kuesioner Observasi Cek Pengakuan Rujukan Responden Catatan Khusus
Dokumen Responden
12.1 Perencanaan Obat √ Diberikan ke
12.2 Pengadaan Obat dan Alat Kesehatan √ √ pemegang program,
12.3 Ketersediaan Obat Non Fornas √ boleh ditinggal,
12.4 Ketersediaan Obat Non E-Katalog √ dikasih tahu cara
12.5 Obat Kadaluarsa dan Kerusakan Fisik pengisian, konfirmasi.
Obat √
√
12.6 Evaluasi Obat
12.7 Kesiapan PKM melakukan Program
√
Rujuk Balik
√ √
12.8 Ketersediaan Obat dan Vaksin √
12.8.1 Ketersediaan Obat √
12.8.2 Suplai Obat Tahun 2018
12.9 Peralatan Imunisasi √ √
12.9.1 Jenis Alat
12.9.2 Jenis Vaksin
12.10 Aplikasi Sarana, Prasarana (ASPAK) √
12.11 Ketersediaan Alat Kesehatan √
13 Blok XIII. Pembiayaan √ √ Bag.Keuangan (buku Diberikan ke
panduan hal 167, pemegang program,
dokumen pendukung) boleh ditinggal,
dikasih tahu cara
pengisian, konfirmasi.
14 Blok XIV. Kapitasi dan Non Kapitasi PKM √ √ Bag.Keuangan
14.1 Kapitasi PKM - Bendahara
14.2 Non Kapitasi PKM JKN
15 Blok XV. Kepuasan Provider √ Kepala PKM /
Dokter /Perawat, dll
CATATAN :