FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : Januari / 2020

PUSKESMAS : PIMPINAN Kabupaten : Sambas

KECAMATAN : TELUK KERAMAT Propinsi : Kalimantan Barat

Umur/ Vaksin Campak Tgl diambil Hasil

Tgl. Timbul Klasifikasi Final
Sex Sebelum Sakit Spesimen Spesimen
No
Epid Diberi Keadaan
Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Lengkap Tidak/ Campak Bukan
kasus/ Berapa Vit A Y/T Akhir H/M Rubela
KLB L P Tdk Demam Rash Darah Urine Darah Urine Campak/
Kali Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rubela

TIDAK ADA KASUS

Periode KLB : Tanggal......... ,..................................

Penjelasan kolam 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak
Kolom 17 : H= Hidup M : Mati
Klasifikasi Final diisi oleh kabupaten Pipiteja, 03 Februari 2020
Kepala Puskesmas Pimpinan

RITA RAHAYU, A.Md.Keb

NIP.19660809 198801 2 002