SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami semua bersaudara sepakat menanda tangani
pembagian tanah warisan dari hak milik MASRI / MAHFUZAH. HB. ( ALMARHUM ) kepada anaknya :

Nama :

Alamat / Tempat Tinggal :

Kecamatan :

Kabupaten :

Sebagai penerima warisan tang sudah di sepakati barsama yang terletak di

Dusun : Kembayat Rt………Rw……….

Kecamatan :

Kabupaten :

Dengan luas Tanah :

a. Sebelah barat lebar : M, Batas dengan :

b. Sebelah timur lebar : M, Batas dengan :
c. Sebelah utara lebar : M, Batas dengan :
d. Sebelah selatan lebar : M, batas dengan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara musyawarah dan kekeluargaan yang telah di
sepakati bersama .

Tanda tangan

1. MINASRIH MASRI :……………………….5. KARTINI MASRI :…………………….

2. M. YAMAN MASRI :……………………….6. NURDIN MASRI :…………………….

3. KAMALA MASRI :……………………….7. ARTO’AH MASRI :…………………….

4. ALVINA MASRI :……………………….8. JUNAIDA MASRI :…………………….

9. RIMA MASRI :……………………….

Yang menerima warisan.