HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Batu Ampar

Alamat Faskes : Jl. Abdul Wahab Syahrani RT 10 No 54
Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis : Rawat Jalan
Tipe : Perkotaan
Kode : P6471030101
Bulan : Januari
Jumlah Pasien : 153

Status
No Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi
1 yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
Surat Tugas tenaga Kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapat insentif, ditetapkan oleh
2
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
Kesehatan atau kementerian kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Pimpinan institusi kesehatan.
1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas
2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pernyataan atasan langsung atau
coordinator Pendidikan bahwa yang
bersangkutan benar bertugas diruang tersebut
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan
dibubuhkan stempel
5 Keputusan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
atau institusi Kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan
6 Dokumen hasil Verifikasi yang ditandatangani paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi
Kesehatan.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD/DPKAD atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota dan dilakukan proses pencairan
Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai denagn ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 30 Januari 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

19771226200604201
1 dr. Etik Dian Machsunah Ketua
6
19801008201905200
2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. Anggota
3
19810926201001200
3 Reni Elantiyani, Amd. Kep. Anggota
4
 HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Batu Ampar

Alamat Faskes : Jl. Abdul Wahab Syahrani RT 10 No 54
Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis : Rawat Jalan
Tipe : Perkotaan
Kode : P6471030101
Bulan : Februari
Jumlah Pasien : 130

Status
No Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi
1 yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
Surat Tugas tenaga Kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapat insentif, ditetapkan oleh
2
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
Kesehatan atau kementerian kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Pimpinan institusi kesehatan.
1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas
2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pernyataan atasan langsung atau
coordinator Pendidikan bahwa yang
bersangkutan benar bertugas diruang tersebut
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan
dibubuhkan stempel
5 Keputusan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
atau institusi Kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan
6 Dokumen hasil Verifikasi yang ditandatangani paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi
Kesehatan.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
 Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD/DPKAD atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota dan dilakukan proses pencairan

Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai denagn ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 27 Februari 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

19771226200604201
1 dr. Etik Dian Machsunah Ketua
6
19801008201905200
2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. Anggota
3
19810926201001200
3 Reni Elantiyani, Amd. Kep. Anggota
4
 HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Batu Ampar

Alamat Faskes : Jl. Abdul Wahab Syahrani RT 10 No 54
Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis : Rawat Jalan
Tipe : Perkotaan
Kode : P6471030101
Bulan : Maret
Jumlah Pasien : 89

Status
No Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi
1 yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
Surat Tugas tenaga Kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapat insentif, ditetapkan oleh
2
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
Kesehatan atau kementerian kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Pimpinan institusi kesehatan.
1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas
2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pernyataan atasan langsung atau
coordinator Pendidikan bahwa yang
bersangkutan benar bertugas diruang tersebut
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan
dibubuhkan stempel
5 Keputusan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
atau institusi Kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan
6 Dokumen hasil Verifikasi yang ditandatangani paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi
Kesehatan.

Kesimpulan :
 No. Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD/DPKAD atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota dan dilakukan proses pencairan

Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai denagn ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 31 Maret 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

19771226200604201
1 dr. Etik Dian Machsunah Ketua
6
19801008201905200
2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. Anggota
3
19810926201001200
3 Reni Elantiyani, Amd. Kep. Anggota
4
 HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Batu Ampar

Alamat Faskes : Jl. Abdul Wahab Syahrani RT 10 No 54
Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis : Rawat Jalan
Tipe : Perkotaan
Kode : P6471030101
Bulan : April
Jumlah Pasien : 42

Status
No Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi
1 yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
Surat Tugas tenaga Kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapat insentif, ditetapkan oleh
2
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
Kesehatan atau kementerian kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Pimpinan institusi kesehatan.
1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas
2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pernyataan atasan langsung atau
coordinator Pendidikan bahwa yang
bersangkutan benar bertugas diruang tersebut
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan
dibubuhkan stempel
5 Keputusan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
atau institusi Kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan
6 Dokumen hasil Verifikasi yang ditandatangani paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi
Kesehatan.
Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD/DPKAD atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota dan dilakukan proses pencairan

Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai denagn ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 30 April 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

19771226200604201
1 dr. Etik Dian Machsunah Ketua
6
19801008201905200
2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. Anggota
3
19810926201001200
3 Reni Elantiyani, Amd. Kep. Anggota
4
 HASIL VERIFIKASI TINGKAT FASYANKES
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Batu Ampar

Alamat Faskes : Jl. Abdul Wahab Syahrani RT 10 No 54
Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis : Rawat Jalan
Tipe : Perkotaan
Kode : P6471030101
Bulan : Januari
Jumlah Pasien : 153

Status
No Yang Diverifikasi Catatan
Valid/Tidak
Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi
1 yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
Surat Tugas tenaga Kesehatan dan tenaga lain yang
diusulkan untuk mendapat insentif, ditetapkan oleh
2
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, institusi
Kesehatan atau kementerian kesehatan
3 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
Pimpinan institusi kesehatan.
1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas
2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan
ruang pelayanan COVID-19
3. Surat pernyataan atasan langsung atau
coordinator Pendidikan bahwa yang
bersangkutan benar bertugas diruang tersebut
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan / Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) yang ditandatangani dan
dibubuhkan stempel
5 Keputusan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
atau institusi Kesehatan mengenai tim verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan
6 Dokumen hasil Verifikasi yang ditandatangani paling
sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Institusi
Kesehatan.
Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD/DPKAD atau Dinas
Kesehatan kabupaten/kota dan dilakukan proses pencairan

Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai denagn ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 30 Januari 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

19771226200604201
1 dr. Etik Dian Machsunah Ketua
6
19801008201905200
2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. Anggota
3
19810926201001200
3 Reni Elantiyani, Amd. Kep. Anggota
4
 FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI
KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 129 pasien / specimen *Bulan : Februari 2021
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota
5 Ringkasan Usulan

6 Keputusan Penetapan Ruang

7 Penetapan tim Verifikator

8 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 28 Februari 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Etik Dian M 197712262006042016 Dokter Umum

2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. 198010082019052003 Bidan

3 Dina Hidayati, Amd.KG 198405062011012011 Perawat Gigi

4 Reni Elantiyani, Amd. Kep. 198109262010012004 Perawat

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 94 pasien / specimen *Bulan : Maret 2021
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota
5 Ringkasan Usulan

6 Keputusan Penetapan Ruang

7 Penetapan tim Verifikator

 8 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan
Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 31 Maret 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Etik Dian M 197712262006042016 Dokter Umum

2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. 198010082019052003 Bidan

3 Dina Hidayati, Amd.KG 198405062011012011 Perawat Gigi

4 Reni Elantiyani, Amd. Kep. 198109262010012004 Perawat

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 40 pasien / specimen *Bulan : April 2021
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah
 Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota
5 Ringkasan Usulan

6 Keputusan Penetapan Ruang

7 Penetapan tim Verifikator

8 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 30 April 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Etik Dian M 197712262006042016 Dokter Umum

2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. 198010082019052003 Bidan

3 Dina Hidayati, Amd.KG 198405062011012011 Perawat Gigi

4 Reni Elantiyani, Amd. Kep. 198109262010012004 Perawat

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 153 pasien / specimen *Bulan : Januari 2021
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
 diusulkan.
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota
5 Ringkasan Usulan

6 Keputusan Penetapan Ruang

7 Penetapan tim Verifikator

8 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 31 Januari 2021

No. Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Etik Dian M 197712262006042016 Dokter Umum

2 Imelda Paewangan, Amd.Keb. 198010082019052003 Bidan

3 Dina Hidayati, Amd.KG 198405062011012011 Perawat Gigi

4 Reni Elantiyani, Amd. Kep. 198109262010012004 Perawat

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 214 pasien / specimen *Bulan : Oktober 2020
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
 1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.

2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota

5 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 31 Oktober 2020

Tanda
No. Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
1 drg. Puji Astuti 19850312 201101 2 014 Dokter Gigi
Kasubbag
2 Siti Rohidah, SKM 19701012 199203 2 010
TU
Wibiatika Ayu E H, A
3 19941031 201903 2 010 Perawat
Md Kep
4

5
 FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI
KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 292 pasien / specimen *Bulan : November 2020
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.

2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota

5 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Balikpapan, 30 November 2020

Tanda
No. Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
1 drg. Puji Astuti 19850312 201101 2 014 Dokter Gigi
Kasubbag
2 Siti Rohidah, SKM 19701012 199203 2 010
TU
 Wibiatika Ayu E H, A
3 19941031 201903 2 010 Perawat
Md Kep
4

FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI

KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE
DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR

Jumlah Pasien dalam satu Bulan 271 pasien / specimen *Bulan : Desember 2020
Ada
No Yang Diverifikasi dan Tidak Keterangan
Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas V
penanganan Covid19 dan validitas jumlah kasus yang
dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat tugas
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan mengenai tenaga kesehatan mengenai
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan Covid19
disertai nominal disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak dan nomor
rekening masing – masing tenaga kesehatan yang
diusulkan.

2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Pimpinan
institusi kesehatan.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
institusi kesehatan / Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten / Kota yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota

5 Dokumen hasil Verifikasi di tingkat Fasilitas Pelayanan

Kesehatan atau Institusi Kesehatan oleh Tim Verifikasi
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi.

Kesimpulan :
No. Tindak Lanjut Catatan
Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota

Untuk dilengkapi /diperbaiki pimpinan Fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi Kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi
Kota Balikpapan, 30 November 2020
Tanda
No. Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
1 drg. Puji Astuti 19850312 201101 2 014 Dokter Gigi
Kasubbag
2 Siti Rohidah, SKM 19701012 199203 2 010
TU
Wibiatika Ayu E H, A
3 19941031 201903 2 010 Perawat
Md Kep
4