VERIFIKASI UPT RSUD DELI SERDANG YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DELI SERDANG

Jumlah Kasus dalam Satu Bulan 11 pasien/spesimen Bulan: April 2020

Ada Tidak ada Catatan
No. Substansi Yang Diverifikasi Valid /Tidak
Valid

1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas

penanganan COVID-19 dan validitas jumlah
kasus yang dilaporkan sesuai dengan penetapan
atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan 
mengenai tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama,
Nomor Induk Kependudukan, Nomor Pokok
Wajib Pajak, dan nomor rekening masing-
masing tenaga kesehatan yang diusulkan.

2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan 
atau pimpinan institusi kesehatan.

3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi 
Kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 keputusan tentang tim verifikasi Dinas

Kesehatan Kabupaten Deli Serdang yang 
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Deli Serdang

Dokumen hasil verifikasi UPT RSUD Deli Serdang

5 oleh Tim Verifikasi UPT RSUD Deli Serdang 

Kesimpulan
Tindak Lanjut Catatan

 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Deli Serdang

Untuk dilengkapi/diperbaiki Pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist(V)sesuai dengan hasil verifikasi (* ) coret yang tidak perlu

Lubuk Pakam , / Agustus/2020

Tanda
No Nama Verifikator NIP Jabatan
Tangan
1 Rian Andriansyah, A.MK 19850905 201101 1 008 SPI  
dr. Imanda Jasmine Siregar
2 19790817 200312 2 019 Pelayanan  
Sp. KK
3 dr. Dameria Ginting, MKT 19641212 200003 2 006 Manajemen  
 VERIFIKATOR UNSUR MANAJEMEN

Lubuk Pakam , / Agustus/2020

No Tanda
Nama Verifikator NIP Jabatan
. Tangan
1 dr. Dameria Ginting, MKT 19641212 200003 2 006 Wadir Bid. Administrasi dan Umum  

2 dr. Evi Yanti Hutagalung 19710611 200212 2 003 Ka. Bag Keuangan  

3 Nillyawani,S.Kep,Ns 19640406 198602 2 006 Ka.Bid Keperawatan  

Ka.Sub Bag Pembendaharan Verifikasi
4 Bayu Rukma, SE 19740322 200801 1 015 
dan Akuntansi  
Delyun Mas Ziraluo
5
S.Kep,NS
19680618 199503 2 005 Ka.Sie Pengendalian Pelayanan Medis