FORMAT VERIFIKATOR KOTA PALU

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KOTA PALU

Bulan : Desember Jumlah Spesimen Dalam Satu Bulan........Pasien/Spesimen

Tidak
No Yang di Verifikasi Valid Catatan
Valid
Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan
Covid-19 dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta
validasi nominal insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan
keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
1 
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19
disertai Nominal yang diusulkan.

Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Tugas (SPMT)

dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan
2 
institusi kesehatan

Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
3 
kesehatan/kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

4 SK Tim Verifikator yang ditetapkanoleh Dinas kesehatan 

Hsil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau
5 institusi kesehatan oleh tim verifikator yang ditetapkan oleh 
Dinas Kesehatan

Kesimpulan :
Tindak
No Catatan:
Lanjut
Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala
1
Badan PPSDMK
Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas
2 pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
pengusul

Keterangan :
Tindak Lanjut Diberi checklist sesuai dengan hasil verifikasi

Kota Palu
No Nama Verifikator NIP Jabatan TTD
Satuan Pengawas
1 Safrullah, S.KM, M.M. 19770227 200003 1 001
Internal
Unsur
2 Drg. Lutfiah, M.KM. 19720404 200012 2 001
Menejemen
Unsur
3 Maman Hermana, SH. 19790824 199803 1 001
Menejemen
Syamsudin Dj. Batalipu, Unsur
4 19790320 200003 1 002
S.Kep. Menejemen
5 Muh. Razak, S.KM. 19770406 200012 1 012 Unsur Pelayanan

6. Fahira Nur, S.KM. 19740811 199402 2 001 Unsur Pelayanan

Ni Made Suryanti, S.KM.,
7 19701026 199603 2 002 Unsur Pelayanan
M.Kes.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu

dr. Husaema, M.M., M.Kes

NIP. 19641231 199503 1 020