KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAKISUNG

KABUPATEN TANAH LAUT

NOMOR : A / III / SK / 4 / 17 /
TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS TAKISUNG
TAHUN 2017

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu Pusat

Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Takisung, perlu dibentuk tim
Audit Internal.
b. bahwa untuk kegiatan manajemen mutu di Puskesmas Takisung,
perlu di tetapkan penanggung jawab Audit Internal dan uraian
tugasnya.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Takisung Kabupaten
Tanah Laut.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Menteti Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/Menkes/SK/II/2014,
tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat tahun 2014.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 6 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (lembaran
Daerah Kabupaten Tanah Laut Tahun 2016 Nomor 6).
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut Nomor 11 Tahun 2016
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
 Tanah Laut Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten
Tanah Laut Tahun 2016 Nomor 11);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAKISUNG

KESATU : Nama – nama penanggung jawab audit internal Puskesmas Takisung

sebagaimana tersebut dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tugas dari masing-masing penanggung jawab audit internal

sebagimana tersebut dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Takisung
Pada Tanggal : 10 April 2017
Kepala Puskesmas Takisung

H. Fauzi, S.Kep
NIP. 19640423 198603 1 010

Tembusan ini disampaikan kepada:

1. Tim Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas Takisung.
2. Arsip.
3. Lampiran.
 LAMPIRAN I PUSKESMAS TAKISUNG
Nomor : A / III / SK / 4 / 17 /
Tanggal :

SUSUNAN PENANGGUNG JAWAB AUDIT INTERNAL

NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM
Koordinator Tim Auditor : Ahmad Gafuri, S.Gz
Internal
Anggota 1 : Siti Ngatminah, AM. Keb
Anggota 2 : Meta Handayani, AM. AK
Anggota 3 : Pahliyani, S.ST
Anggota 4 : Supardi, SKM

Kepala Puskesmas Takisung

H. Fauzi, S.Kep
NIP. 19640423 198603 1 010
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAKISUNG
Nomor : A / III / SK / 4 / 17 /
Tanggal :

TUGAS WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL

Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Auditor Puskesmas

1. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal Puskesmas.
2. Menyampaikan hasil temuan audit kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan sebagai dasar melakukan perbaikan.

Kepala Puskesmas Takisung

H. Fauzi, S.Kep
NIP. 19640423 198603 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

NOTULEN

RAPAT : Pembahasan Penetapan penanggung jawab manajemen Mutu

Puskesmas Takisung dan Menjelaskan Uraian Tugas, Wewenang,
dan Tanggung jawab Penanggung jawab mutu Puskesmas
Takisung.
Hari/Tanggal : 31 Mei 2017
Waktu Panggilan : 09.30 WITA
Waktu Rapat : 10.00 WITA s/d Selesai
Acara : 1. Regristrasi
2. Pembukaan
3. Sambutan dan laporan
4. Sosialisasi SK Pembentukan Tim Manajemen
5. Penyampaian tugas, wewenang dan tanggung jawab mutu
kepada yang bersangkutan
6. Ishoma
7. Penyamnpaian draf SK dan Pengesahan SK penanggung
Jawab Manajemen Mutu
8. Penutup

PIMPINAN RAPAT
Ketua : Dr. Agustina Maria
Sekretaris : Khairil Anwar, AMK
Pencatat : Meta Hendayani, AM.AK

Peserta rapat : 1. Kepala Puskesmas Takisung

2. Tim manajemen Puskesmas Takisung
KEGIATAN RAPAT : 1. Ceramah
2. Sosialisasi
3. Tanya jawab
4. Pengesahan

1. Kata Pembukaan : Acara pembukaan oleh pembawa acara, dan dibuka dengan
 bacaan Basmallah bersama-sama
2. Pembahasan : Pada rapat ini dimulai dengan kepala Puskesmas Takisung,
menyampaikan sambutan dilanjutkan dengan penyampaian
sosialisasi draf SK Penetapan penanggung jawab Manajemen
Mutu.
Anggota tim manajemen setuju dengan draf SK yang telah
diajukan oleh Kepala Puskesmas
3. Kesimpulan : Dalam rapat ini diputuskan susunan penanggung jawab
Manajemen Mutu sesuai dengan draf yang telah di ajukan.
Adapun penanggung jawab manajemen mutu tersebut yaitu:
NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM
Kepala Puskesmas : H. Fauzi, S.Kep
Penanggung jawab / Ketua : dr. Agustina Maria
Manajemen Mutu
Sekretaris : Khairil Anwar, AMK
Koordinator Tim Auditor : Ahmad Gafuri, S.Gz
Internal
Anggota 1 : Siti Ngatminah, AM. Keb
Anggota 2 : Meta Handayani, AM. AK
Anggota 3 : Pahliyani, S.ST
Anggota 4 : Supardi, SKM
Survey Kepuasan Pelanggan : Nurul Muthmainah, SKM
Anggota 1 : Burhanuddin, AMK
Anggota 2 : Agung Prasetyo, Amd
Anggota 3 : Syahrul Hasani, SMK
Keselamatan Pasien : drg. Karina Ika
Anggota 1 : dr. Chairunnisa
Anggota 2 : Rupi Tjahjani, AM. Keb

Kepala Puskesmas Takisung

H. Fauzi, S.Kep
NIP. 19640423 198603 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAKISUNG
Jl. Jend. Sudirman KM.16 Desa Benua Tengah Kecamatan Takisung Kode Pos.70861

Takisung, 29 Mei 2017

Nomor :
Lampiran :- Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i,
Perihal : UNDANGAN karyawan dan karyawati Puskesmas
Takisung
Di
Tempat

Sehubungan dengan penetapan penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

Takisung dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara/i untuk hadir pada :

Hari / tanggal : Rabu / 31 Mei 2017

Jam : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Takisung
Keperluan : 1. Penetapan penanggung jawab manajemen mutu
2. Penjelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu

Demikian Undangan ini dibuat, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Takisung

H. Fauzi, S.Kep
NIP. 19640423 198603 1 010