1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik
Telp. 0231 8830182 Email: pkmgegesik@gmail.com Kode Pos 45164

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEGESIK

NOMOR : 440/ 1 – SK/PKM/VIII/2017
A/I/SK/03/2016/010TENTANG
KAJI BANDING UPT PUSKESMAS GEGESIK
KEPALA UPT PUSKESMAS GEGESIK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perbaikan mutu dan kinerja,

Puskesmas perlu melakukan kaji banding ke
Puskesmas lain.
b. bahwa dalam melakukan kegiatan kaji banding maka
Puskesmas perlu membentuk Tim Kaji Banding.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir (a) dan (b) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Gegesik tentang pembentukan Tim Kaji Banding UPT
Puskesmas Gegesik.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5036).
2. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Peraturan menteri Kesehatan, Nomor71 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing.
4. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KAJI BANDING UPT PUSKESMAS GEGESIK.
KESATU : Kegiatan kaji banding ke puskesmas lain untuk dapat
memberi manfaat bagi kedua belah pihak dan untuk
perbaikan pelaksanaan upaya / kegiatan puskesmas yang
 1

akan dilakukan pada bulan Agustus.

KEDUA : Menetapkan Tim Kaji Banding yang tercantum pada surat
lampiran keputusan ini.
KETIGA : Melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencapai
penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah
kesehatan di UPT Puskesmas Gegesik.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuaan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gegesik
Pada Tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS GEGESIK,

SUTARJO
 1

Lampiran:
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

SUSUNAN TIM KAJI BANDING

JABATAN
NO. NAMA KET
FUNGSIONAL ORGANISASI MUTU

I MANAJEMEN

1 Sutarjo, SKM, M.Mkes - Kepala PJ Mutu Ka. PKM

Wakil Manajemen
3 dr. Hj. Sri Umi Rahmah Dokter
Mutu

II ADMEN
H. Nahdudien, S.Kep.
1 Perawat Ketua Pokja Admen Pokja II
Ners
H. Nahdudien, S.Kep.
2 Perawat Pj. PPP ( BAB I)
Ners
3 Akhitiawati, S. Si Umum Pj. KMP ( BAB II)

4 dr. Yannah Dokter Pj. PMP ( BAB III)

III UKM

1 Tursini, S.Kep Perawat Ketua Pokja UKM Pokja II

2 Ismail, S.Kep Perawat Pj. PPBS( BAB IV)

3 Dewi Yuliani, S.ST Bidan Pj. KMPP (BAB V)

4 Nur Rani Hapsari Perawat Gigi Pj. SKM (BAB VI)

IV UKP

1 drg. Umniah Syaekhoh Dokter Gigi Ketua Pokja UKP Poka III

2 Fitri, S.Kep Perawat Pj. LKBP ( BAB VII)

3 Hj. Kadunya, S.ST Bidan Pj. MPLK ( BAB XI)

4 Marfuah Bidan Pj. PMKP ( BAB IX)

V TIM AUDIT INTERNAL

1 Hj. Fera Nurmaysari Bidan Ketua Tim

2 drg. Umniah Syaekhoh Perawat Auditor Admen

 1

H. Nahdudien, S.Kep.
3 Perawat Auditor UKM
Ners
4 Tursini, S.Kep Dokter Gigi Auditor UKP

VI LAIN - LAIN

1 Nasiroh Bidan Angota BAB I

2 Hj. Siti Khotimah Bidan Anggota BAB VII

3 Lily Masitoh Bidan Anggoota BAB VIII

4 Rokmini Perawat Anggota BAB IV

5 H. Sambung Perawat Anggota BAB IV

6 Titin N Perawat Anggota BAB VII

7 H. Budi Perawat Anggota BAB IV

8 H. Dauri Perawat ANggota BAB IV

9 Sulaci Perawat Anggota BAB II

10 Ririn Tri Utami Bidan Anggota BAB III

11. Ria Sukriah Bidan Anggota BAB II

12. Anggina Febritianis Bidan Anggota BAB IX

13 Putri Mulyahati Bidan Anggota BAB II