PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KILANG
Jln. Azar, NegeriKilang, Kec. Leitimur Selatan, KodePos 97129
Email: puskesmasklng@gmail.com

VERIFIKASI PUSKESMAS KILANG KOTA AMBON BULAN APRIL 2020

Jumlah Kasus dalam satu Bulan pasien/specimen

No Yang Diverifikasi Ada Tidak Keterangan

dan
Valid
1. Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan Covid-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya.
Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat tugas √
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan mengenai
penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang
diusulkan
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) √
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak √
(SPTJM) dari Pimpinan institusi
kesehatan/Kepala Puskesmas
4. SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh Kepala √
Puskesmas
5. Dokumen Hasil verifikasi di tingkat fasilitas √
pelayanan Kesehatan atau institusi kesehatan
oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Kesimpulan :
No Tindak Lanjut Catatan
√ Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan
Kota Ambon

Untuk dilengkapi/perbaikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan atau institusi kesehatan pengusul

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V ) sesuai dengan hasil verifikasi

Ambon, 05 Oktober 2020

Nama Tanda
No NIP Jabatan
Verifikator Tangan

1 dr. Jurgen Pattiasina 19920917 201903 1 011 Ketua Tim

2 Juliana L. Batlalone 19790112 20904 2 001 Sekertaris Tim

3 Magdalena Pelamonia 19850918 200604 2 001 Anggota