HASIL VERIFIKASI

UNTUK FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

Nama Fasyankes :
Alamat Fasyankes :
Kabupaten :
Provinsi :
Jenis :
Tipe :
Kode :
Bulan :
Pasien/Spesimen : Suspek = ; Kontak Erat = ; Screening =
Insentif :

STATUS
NO. SUBSTANSI YANG DIVERIFIKASI CATATAN
VALID/TIDAK
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan COVID-19 sesuai dengan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19
disertai nama lengkap tenaga kesehatan, jenis tenaga
kesehatan, lama masa tugas, besaran nominal yang
diusulkan, Nomor Induk Kependudukan (NIK),
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang
diusulkan. (lampiran SPMT merupakan print out dari
aplikasi yang ditandatangani serta dibubuhkan
stempel)
2 Validitas Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) yang
ditandangani dan dibubuhkan stempel
3 Validitas keputusan tentang tim verifikasi fasilitas
pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
4 Validitas dokumen hasil verifikasi dan validasi yang
disampaikan oleh tim verifikasi Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten.

Kesimpulan:
No. Tindak lanjut Catatan

Rekomendasi ke BPKAD
Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan
kesehatan

Keterangan:
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi
Banyuwangi, …………………………….
No. Verifikator NIP Jabatan Tanda tangan
1. Hadi Sutoyo, S.Kep, MPH 19680808 199312 1 001 Kasie Survim 1.
2. Hanipan, S.KM, M.Kes 19730421 200212 1 005 Kasubag UK 2.
3. Haspilu Litawati, SKM.,M.AP 19780410 200604 2 035 Kasie SDMK 3.