PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 1 Desa Tembong Kec. Carita Pandeglang
Kode Pos 42264 E-mail : puskesmas.carita@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA
Nomor : 440/ /UKPP/SK/PKM-C/I/2021

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan klinis,
petugas kesehatan berkewajiban untuk menyampaikan hak dan
kewajiban pasien;
b. bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan setelah adanya penjelasan dari
petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita dan alternatif
pengobatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Carita tentang Hak
Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan Pengobatan;

Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor. 36 tahun 2009 tentang

Kesehehatan;Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Prakitik Mandiri Dokter;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Keputusan Bupati Pandeglang Nomor. 445.4/Kep.
211-Huk/2015 Tentang Penetapan Katagori Pusat Kesehatan
Masyarakat di Wilayah Kabupaten Pandeglang;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARITA TENTANG HAK

DAN KEWAJIBAN PASIEN
Pertama : Menentukan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dengan ketentuan petugas kesehatan telah memberikan
informasi yang sejelas – jelasnya tentang penyakit dan alternatif
pengobatan.
Kedua : Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang penyakit
harus menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada lembar informed
consent yang disediakan Puskesmas yang dapat digunakan sebagai dasar
hukum ketika terjadi perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien
tersebut.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pebetulan sebagaima namestinya.

Di tetapkan di : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 06 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Carita

Tien Sulaisiah
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen : 800/ /UKPP/SOP/PKMC/I/2021
No. Revisi : 0/0
SOP Tanggal : 06 Januari 2021
Terbit
Halaman :½

UPT
Tien Sulaisiah
PUSKESMAS NIP : 197705102003122002
CARITA

1. Pengertian Penyampaian hak dan kewajiban pasien merupakan kegiatan yang dilakukan oleh
unit pendaftaraan untuk memberitahukan dan menjelaskan hak dan kewajiban
pasien di Puskesmas Carita.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penyampaian hak dan kewajiban
pasien.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Carita tentang Hak dan Kewajiban Pasien

Nomor : 440/ /UKPP/SK/PKM-C/I/2021
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Standard Instrumen Akreditasi
Puskesmas Edisi Kedua, versi 2019
5. Prosedur/
a. Petugas memasang papan informasi mengenai hak dan kewajiban
Langkah-
pasien di tempat yang mudah terlihat dan dibaca oleh pasien
langkah
b. Petugas membacakan hak dan kewajiban pasien kepada pasien baru
c. Petugas menanyakan kembali apakah pasien sudah memahami apa
yang disampaikan
d. Petugas menjelaskan kembali hak dan kewajiban pasien, apabila
pasien menanyakan hal yang belum dipahami
e. Petugas mendokumentasikan dalam RM
2. Diagram alir

Petugas membacakan hak dan kewajiban pasien kepada pasien

baru

Petugas menanyakan kembali apakah pasien sudah memahami

apa yang disampaikan

Petugas menjelaskan kembali hak dan kewajiban

pasien, apabila pasien menanyakan hal yang belum
dipahami

3. Unit terkait 1. Loket Informasi

4. Dokumen terkait  SOP Penyampaian Informasi

1. Rekaman
Tanggal mulai
historis No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
06 Januari 2021
 PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN
No. Dokumen : 440/
/UKPP/DT/PKM-C/I/2021

No.Revisi :

Tanggal Terbit : 06/1/2021

Halaman :1

UPT

Puskesmas Tien Sulaisiah

Carita

Unit :

1. Pendaftaran

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1
Apakah Petugas memasang papan informasi mengenai hak
dan kewajiban pasien di tempat yang mudah terlihat dan
dibaca oleh pasien ?
2
Apakah Petugas membacakan hak dan kewajiban pasien
kepada pasien baru ?
3
Apakah Petugas menanyakan kembali apakah pasien sudah
memahami apa yang disampaikan ?
4
Apakah Petugas menjelaskan kembali hak dan kewajiban
 pasien, apabila pasien menanyakan hal yang belum
dipahami ?
5 Apakah Petugas mendokumentasikan dalam RM ?

Jumlah

Compliance Rate (CR)

Carita, / /2021

Observer Tindakan

…………………………………………….

NIP. ……………………………………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

NOMOR : 440/ /UKPP/SK/PKM-C/I/2021

TANGGAL : 06 Januari 2021

INDIKATOR DAN TARGET CAPAIAN PROGRAM GIZI

NO
INDIKATOR TARGET CAPAIAN
1. Presentasi ibu hamil dengan anemia 42
Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet
2. 81
selama masa kehamilan
cakupan ibu hamil kurang energy kronik (KEK) yang mendapat
3. 80
makanan tambahan
4. cakupan ibu nifas mendapatkan kapsul Vitamin A 73
5. Presentasi bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 4.6
6. Cakupan bayi baru lahir mendapat inisiai menyusui dini (IMD) 58
7. Cakupan bayiusia 6 bulan mendapat ASI eksklusif 40
8. Cakupan balita usia 6-59 bulan yang mendapat kapsul vit A 87
9. Cakupan balita gizi kurang mendapat makanan tambahan 85
10. Cakupan kasus balita gizi buruk mendapat perawatan 84
11. Jumlah balita yang mendapatkan suplementasi gizi mikro 140.000
Cakupan balita yang datang dan ditimbang berat badannya
12. 70
(D/S)
Cakupan balita memiliki buku kesehatan ibu dan anak
13. 70
(KIA) / kartu menuju sehat (KMS) (K/S)
Cakupan balita yang ditimbang dan yang naik berat badannya
14. 82
(N/D)
15. Prevalensi berat badan kurang pada balita 15
16. Prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) pada balita 21,1
17. Prevalensi gizi buruk dan gizi kurang pada balita 7,8
18. Cakupan remaja putri mendapat tablet tambah darah (TTD) 52
19. Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 84

Di tetapkan di : UPT Puskesmas Carita

Pada tanggal : 13 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Carita

Tien Sulaisiah
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CARITA

NOMOR : 440/01/PPN/SK/PKM-C/I/2021

TANGGAL : 13 Januari 2021

HASIL ANALISIS INDIKATOR DAN TARGET CAPAIAN

CAPAIA
NO MASALAH ANALISIS RTL
INDIKATOR TARGET
N
1. Presentasi ibu hamil dengan - Masih ada yang ibu hamil - Pemberian Fe sudah - Pemantauan dalam
anemia dengan anemia diberikan sesuai dengan mengkonsumsi tablet
prosedur, tetapi masih FE melalui buku KIA
42 6
ada ibu hamil yang tidak
patuh untuk meminum
tablet FE
2. Cakupan ibu hamil yang - Tidak ada masalah - Cakupan ibu hamil yang - Pengadaan Fe harus
mendapat TTD minimal 90 mendapatkan TTD tetap tersedia
81 100
tablet selama masa minimal 90 tablet selama
kehamilan kehamilan sudah tercapai
3. Cakupan ibu hamil kurang 80 100 - Tidak ada masalah - Cakupan ibu hamil - Pemantauan setiap
energy kronik (KEK) yang kurang energy kronik hari rabu dan
mendapat makanan (KEK) sudah tercapai. pemberian makanan
tambahan Semua ibu hamil dengan tambahan setiap bulan
KEK sudah
mendapatkan makanan
 tambahan rutin setiap
bulan

4. cakupan ibu nifas Tidak ada masalah - Cakupan ibu nifas yang - Pengadaan kapsul
mendapatkan kapsul 73 92,9 mendapatkan kapsul vitamin A harus tetap
Vitamin A vitamin A sudah tercapai tersedia
5. Presentasi bayi dengan Masih ada bayi yang lahir dengan - Kehamilan dengan - Konseling tentang gizi
Berat Badan Lahir Rendah BBLR gemeli dan kurangnya pada ibu hamil
(BBLR) pemahaman ibu tentang - Pemantauan Antenatal
46 2,7
asupan gizi yang baik Care yang kuat
selama kehamilan. - Kunjungan ibu hamil
resti
6. Cakupan bayi baru lahir Tidak ada masalah - Semua bayi yang lahir - Pertahankan kualitas
mendapat inisiai menyusui sudah mendapatkan dalam menolong
58 95
dini (IMD) inisiasi menyusui dini persalinan
(IMD)
7. Cakupan bayi usia 6 bulan - Kepercayaan di - Cakupan ASI eksklusif - Peningkatan
mendapat ASI eksklusif masyarakat masih belum mencapai pemahaman tentang
- Kurangnya pemahaman target hal itu ASI Eksklusif
masyarakat tentang dikarenakan tingkat - Memberikan simulasi
pentingnya asi eksklusif pemahaman pentingnya cara memberikan ASI
40 27,4
- Kurangnya dukungan dari pemberian ASI Eksklusif Eksklusif.
keluarga dalam dalam rangka - Penyediaan ruang
memberikan asi eksklusif membangun ketahanan laktasi di tempat
- Kondisi dan bentuk imunitas bayi. pelayanan umum
payudara
8. Cakupan balita usia 6-59 87 80 - Kurangnya pemahaman - Cakupan balita yang - Memberikan
bulan yang mendapat kapsul orang tua dalam manfaan mendapatkan Vit A informasi yang akurat
 vit A pemberian kapsul Vit A masih di bawah target kepada masyarakat
- Informasi tentang karena mobilitas orang tentang pandemic
pandemic yang simpang tua bayi dan balita yang melalui wawar,
siur kepada masyarakat lebih banyak di pagi hari penyuluhan langsung
sehingga membuat kurang di posyandu
nya kunjungan ke - Melakukan sweeping
posyandu vitamin A
- Banyaknya aktifitas orang
tua di pagi hari sehingga
tidak bisa membawa ke
posyandu
9. Cakupan balita gizi kurang Tidak ada masalah - Balita dengan gizi - Perahankan
mendapat makanan kurang sudah mendapat pemberian makanan
85 100
tambahan makanan tambahan tambahan pada balita
gizi kurang
10. Cakupan kasus balita gizi Tidak ada masalah - Balita gizi buruk - Perahankan
buruk mendapat perawatan mendapatkan perawatan pemberian makanan
84 100
dan sudah terpantau tambahan pada balita
setiap bulan gizi buruk
11. Jumlah balita yang Tidak ada masalah - Semua Balita sudah - Pemberian
mendapatkan suplementasi 140.000 100 mendapatkan suplementasi gizi
gizi mikro suplementasi gizi mikro mikro pada balita di
pertahankan
12. Cakupan balita yang datang 70 64,7 - Informasi tentang - Cakupan balita yang - Memberikan
dan ditimbang berat pandemic yang simpang datang dan ditimbang informasi yang akurat
badannya (D/S) siur kepada masyarakat berat badannya (D/S) kepada masyarakat
sehingga membuat kurang masih di bawah target tentang pandemic
nya kunjungan ke - melalui wawar,
 posyandu penyuluhan langsung
- Banyaknya aktifitas orang di posyandu.
tua di pagi hari sehingga - Melakukan jemput
tidak bisa membawa ke bola dan sweeping
posyandu kepada sasaran yang
tidak bisa datang ke
- Cuaca yang tidak menentu posyandu
membuat masyarakat
malas untuk datang ke
posyandu
13. Cakupan balita memiliki Tidak ada masalah - Cakupan balita memiliki - Penyediaan Buku
buku kesehatan ibu dan buku kesehatan ibu dan KIA/ KMS harus
anak anak tetap tersedia
70 72 - (KIA) / kartu menuju
(KIA) / kartu menuju sehat
sehat (KMS) (K/S)
(KMS) (K/S) sudah diatas target

14. Cakupan balita yang - Kuranganya pengetahuan - Cakupan balita yang - Sosialisasi
ditimbang dan yang naik orang tua terhadap datang ditimbang sudah peningkatan
berat badannya (N/D) komposisi makanan yang mencapai target tidak pemahaman dan
gizi seimbang berbanding lurus dengan
pengetahuan tentang
- Ketidakteraturan yang naik berat
82 48.6 pemberian makan pada badannya (N/D) belum gizi pada makanan
anak mencapai target dan - Sosialisasi dan
- Pemberian makanan pemberian PMT di edukasi tentang waktu
pendamping ASI yang sebagian posyandu pemberian makanan
terlalu dini (<6 bulan) belum optimal.

15. Prevalensi berat badan 15 7.4 - Masih adanya balita - Tingkat kemampuan - Penyediaan PMT
kurang pada balita dengan berat badan kurang ekonomi masyarakat yang optimal sesuai

16. Prevalensi stunting (pendek
dan sangat pendek) pada
balita
17. Prevalensi gizi buruk dan
gizi kurang pada balita
18. Cakupan remaja putri
mendapat tablet tambah
darah (TTD)
19. Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam
beryodium
masih rendah sasaran
- Simulasi penyediaan
makanan tambahan
atau olahan di rumah
- kurangnya pengetahuan - Cakupan ASI eksklusif - Sosialisasi
orang tua tentang factor yang rendah yaitu 27.4 pemahaman tentang
21.1 3.7 resiko stunting menjadi factor resiko factor resiko stunting
- Kurangnya pengetahuan
terjadinya stunting pada - Deteksi dini stunting
tentang waktu pemberian
MPASI anak
- kurangnya pengetahuan - pemberian makatan - lanjutkan pemberian
orang tua tentang gizi tambahan pada balita makanan tambahan
7.8 16 yang baik sudah diberikan maka pada balita dengan
- Pemberian MP-ASI yang perlu dipertimbangkan gizi buruk dan gizi
terlalu dini aspek –aspek lain kurang
Tidak ada masalah - Cakupan remaja putri - Pengadaan tablet
52 99 yang mendapatkan tablet tambah darah (TTD)
tambah darah sudah Harus tersedia
mencapai target
- Semua masyarakat sudah - Pemantauan
84 0 Tidak ada masalah menggunakan garam penggunaan garam
beryodium beryodium
Di tetapkan di : UPT Puskesmas Carita
Pada tanggal : 13 Januari 2021
Kepala UPT Puskesmas Carita
Tien Sulaisiah