1 ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN 2 Fase Persalinan Kala I dilatasi serviks 3 cm (20– Fase laten :

true labor jam pada nullipara, 14 jam pada multipara). – Fase aktif : dari dilatasi serviks > 3 cm sampai
10 cm. Kala II: dari dilatasi serviks 10 cm sampai bayi lahir. Kala III: dari bayi lahir sampai plasenta lahir.
Kala IV: dari plasenta lahir sd 2 jam pp 3 PENGKAJIAN KALA I Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikologis Laboratorium : Ht, gol darah dan Rh 4 Riwayat Kesehatan Informasi
Identifikasi : nama, umur, GPA, menstruasi, HT dan HPL Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab,
USG, komplikasi atau masalah Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi, BBL, jarak kelahiran,
lamanya persalinan dan keadaan anak Riwayat medis dan keluarga Persiapan kelas persalinan 5
Pemeriksaan Fisik Tanda vital Review sistem : Sistem neurologi, kardiovaskuler, Hematologi,
Respirasi, Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital, membran mukosa dan kulit Pemeriksaan
abdomen : observasi adanya jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen, palpasi Leopold, Auskultasi
djj, pola kontraksi uterus 6 Pemeriksaan Fisik Pengkajian panggul : • Penipisan dan dilatasi serviks •
Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi • Selaput ketuban • Presentasi dan posisi jika
memungkinkan • Adanya molding atau kaput • Station • Kapasitas panggul • Kondisi rektum dan
perineum 7 Pengkajian Perilaku Ibu Mood atau affek Tanda-tanda kecemasan Lapangan pandang Body
language Tingkat energi 8 Masalah Keperawatan Kala I Kecemasan Nyeri Kelelahan Tidak
Efektifnya koping individu Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi jaringan sistemik Perubahan
persepsi-sensori Tidak efektifnya pola nafas Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurangnya
volume cairan Perubahan eliminasi urin Kecemasan Tidak efektifnya koping individu Nyeri
Gangguan mobilisasi fisik Perubahan persepsi-sensori Kurangnya perawatan diri : Higiene 9
RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan dukungan emosional Sikap hangat, suportive
dan empati Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan Minta ijin saat akan melakukan
prosedur Orientasikan klien dan keluarga pada ruangan Ibu dibuat seperti berada di rumah
sendiri Pertimbangkan masalah budaya yang dianut klien 10 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada
posisi minimal ditinggikan 30 derajat Shower atau mandi dan massage oleh coach Mendengarkan
musik bernada lembut Menonton televisi untuk distraksi Anjurkan ibu untuk minum dan
mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam • Lakukan massase : effleurage, memijat,
counterpressure. • Colds packs dan kompres hangat 11 12 MASSAGE Massaging the shoulders
Massaging the sacrum Massaging the back Massaging the hips Stroking massage 13 RENCANA DAN
TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi
keperawatan bervariasi sesuai tingkatan Monitoring status fetus Mencegah infeksi dengan
membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam
dan takikardi fetus. Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam Melakukan vulva higiene Kolaborasi
pemberian antibiotik 14 15 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan
hidrasi • Tea tanpa kafein dicampur madu, air, jeruk atau jahe • Jika ibu diberi analgetik narkotik atau
anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi • Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan
pemasangan cairan infus • Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif
persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi 16 RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN Meningkatkan eliminasi kandung kemih • Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2
jam • Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada
perineum. • Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan kandung kemih secara alami gagal •
Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi 17 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Melakukan
suport emosional dan meningkatkan koping yang efektif • Perawat menyemangati, pendekatan yang
menguatkan merupakan reinforcement terbaik • Empati dan sikap memahami melalui sentuhan lembut,
suara lembut dan sering kontak dengan ibu jika ibu menyatakan takut, tidak tenang atau tegang. • Catat
perubahan perilaku dan intervensinya • Sampaikan kemajuan persalinan dan berikan reinforcement
positif 18 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mendorong ambulasi dan perubahan posisi •
Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif • Berdiri sesuai gravitasi untuk
mendukung proses persalinan • Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur • Semisitting,
hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet. 19 Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung
proses persalinan 20 Semisitting, hands and knees, Sidelying, squatting, or sitting in toilet. 21 RENCANA
DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Kontrol usaha mengedan Bantu ibu untuk menghindari mengedan
sebelum pembukaan lengkap Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sebelum pembukaan lengkap
Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi Pertahankan kontak mata
sambil membimbing nafas bersama Posisi tidak dipengaruhi gravitasi spt sidelying Lakukan periksa
dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba 22 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mencegah
hiperventilasi Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau
jari kaki, pusing, pening dan bingung Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu dalam 23 KALA II
TANDA DAN GEJALA 1. Keringat diatas bibir 2. Episode muntah 3. Bloody show meningkat 4. Pecah
selaput ketuban 5. Getaran pada ektremitas tidak disadari 6. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak
dapat menahan untuk mengedan” 7. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari (do-ran) 8. Anus
membuka (tek-nus), perineum menonjol (per-jol), vulva membuka (vul-ka) 24 25 1. The fetal head is
visible at the introitus with separation of the labia 26 PENGKAJIAN Monitoring kondisi fisiologis ibu dan
janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan
intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi
selaput ketuban. Kemajuan persalinan : Usaha mengedan Identifikasi Adaptasi perilaku Kenyamanan ibu
27 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver Tidak
efektifnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis
Cemas b/d ketidakmampuan defekasi Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai Nyeri b/d
distensi perineum Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan 28 LAMANYA KALA II
ABNORMAL Primigravida > 2 jam Multigravida > 1,5 jam 29 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT
Mempertahankan tehnik aseptik dan alatalat steril Lakukan scrub perineum Alasi ibu dengan
underpad steril dibawah bokong Pakai cap, masker, gaun steril dan sarung tangan steril Siapkan
partus set steril 30 31 POSISI IBU SELAMA PERSALINAN Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi
perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan tekanan
pada koksigis Posisi alternatif : miring kiri, semi duduk, dan squatting Tidak ada posisi yang ideal 32 33
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mendukung ibu mengedan Metoda mengedan traditional :
valsava manuver Mengedan dengan membuka glotis ( Caldeyro Barcia) Meneran semi Fowler 34
RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Menyiapkan untuk episiotomi Penyebab ruptur : kepala anak
terlalu cepat lahir, anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior,
arcus pubis sempit, perineum kaku Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong, perineum kaku,
anak besar atau perineum tipis diperkirakan robek Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral
35 Crowning 36 Episiotomy Technique 37 38 KELAHIRAN BAYI PENGKAJIAN Saat kepala bayi lahir, cek
adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya. Perhatikan adanya distosia bahu Intervensi cepat
mengatasi masalah untuk mencegah perburukan kondisi bayi 39 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko
tinggi cedera maternal b/d persalinan terlalu cepat Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas b/d
aspirasi cairan Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat 40 INTERVENSI KEPERAWATAN
Bantu persalinan kepala Bersihkan area muka dan mulut bayi Melahirkan bahu dan tubuh bayi Mengirim
sample darah Nilai Apgar menit pertama Bebaskan jalan nafas IMDLakukan Bonding Attachment 41 42
43 3. Clamp the umbilical cord 44 4. Cut between the clamps 45 46 KALA III Tugas Kala III Monitoring
kondisi fisiologis ibu dan bayi Melahirkan plasenta Mengkaji saluran reproduksi Menjahit
episiotomi, laserasi perineum dan saluran vagina Monitoring tanda perdarahan postpartum
Identifikasi respon keluarga terhadap bayi 47 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resiko tinggi infeksi b/d
trauma daerah jalan lahir Resiko tinggi cedera b/d prolapsus uteri Resiko tinggi kurangnya volume cairan
b/d perdarahan 48 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal
Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Strassman: fundus diketuk Kustner: PTT Klein:
mengedan Bantu melahirkan plasenta Schultz: dari sentral Duncan: dari perifer Perawat siap
melakukan massage uterus Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > 500 mL pasang
infus 49 50 51 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Massage fundus uteri Perawat menggunakan dua
tangan untuk massage fundus, satu tangan diatas fundus tangan yang lain diatas simphisis Lakukan
massage secara gentle Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras Jelaskan mengapa massage
fundus penting 52 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali
pusat 1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput
lengkap tidak ada robekan 2. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua
lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi 3. Inspeksi arah fetal : cek lokasi
insersi tali pusat, dan pembuluh darah 4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1
vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya 53 5. Inspect the placenta for
completeness. 54 Kalsifikasi 55 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengukur darah yang hilang
Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung darah yang lain secara langsung Perkiraan
jumlah darah dari gaun, handuk, sponge dan lantai Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL
Tambahan perdarahan bisa dari robekan serviks, vagina, perineum atau episiotomi Monitoring tanda-
tanda syok hipovolemik Periksa Hb dan Ht 56 57 RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Monitoring
komplikasi : Perdarahan postpartum dengan pemberian uterustonika Oksitosin ( pitosin atau
sintosinon) Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan methergin. Kontraindikasi bila ibu
hipertensi atau mendapat anestesi lokal karena beresiko menyebabkan instabilitas vasomotor.
Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan postpartum karena atonia uterus, atau jika oksitosin
dan methergin tidak efektif 58 KALA IV Tahap recovery 2 jam pertama setelah melahirkan Pengkajian ibu
: TD, nadi, TFU, kandung kemih, lokea, perineum – Setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec suhu –
Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua Pengkajian bayi baru lahir 59 PENGKAJIAN BAYI LK, LD, BB, PB, Jenis
kelamin, refleks 60 DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti Kurangnya volume cairan b/d relaksasi uterus
setelah persalinan Retensi urin b/d dampak persalinan pada sensasi berkemih Nyeri b/d gangguan
integritas kulit akibat persalinan Resti gangguan parenting b/d kelelahan Resti cedera ibu b/d
ambulasi dini 61 RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah perdarahan o Kaji jumlah
perdarahan o Kaji suhu, nadi, TD o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus o Kaji lokea : jumlah dan
konsistensinya o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir o Fasilitasi laktasi 62 RENCANA DAN
TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Distensi kandung kemih o Palpasi kandung kemih o Jelaskan
pentingnya miksi o Suport untuk miksi secara alami o Bila gagal lakukan kateterisasi 63 RENCANA DAN
TINDAKAN KEPERAWATAN Mempertahankan keamanan o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan
ambulasi dini o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik karena efek splanchnic engorgement o
Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai kondisinya stabil