MKM PLANNING DAN INTERVENSI Beri Informasi dan tingkatkan self care Istirahat, rileks dan hemat tenaga Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan klien Kosongkan kandung kemih Nutrisi optimal Asupan cairan dipertahankan Berikan support emosional FASE LATEN PENGKAJIAN Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik Laboratorium : Hb, gol darah dan Rh Riwayat Kesehatan Identifikasi : nama, umur, GPA, menstruasi, HPHT dan TP Riwayat kehamilan sekarang : ANC, hasil lab, USG, komplikasi atau masalah Riwayat kehamilan dahulu: jumlah, komplikasi, BBLR, jarak kelahiran, lamanya persalinan dan keadaan anak Riwayat medis dan keluarga Persiapan kelas persalinan Pemeriksaan Fisik Tanda vital Review sistem : Sistem neurologi, kardiovaskuler, Hematologi, Respirasi, Gastrointestinal, Urinari, Muskuloskeletal, genital, membran mukosa dan kulit Pemeriksaan abdomen : observasi adanya jaringan parut, bentuk dan ukuran abdomen, palpasi Leopold, Auskultasi djj, pola kontraksi uterus Pemeriksaan Fisik Pengkajian panggul : •Penipisan dan dilatasi serviks •Posisi serviks anterior, posterior atau midposisi •Selaput ketuban •Presentasi dan posisi jika memungkinkan •Adanya molding/moulage atau kaput •Station •Kapasitas panggul •Kondisi rektum dan perineum Ongoing Assesment Tekanan darah Tiap 60 menit Nadi dan respirasi Tiap 60 menit Suhu Tiap 4 jam Pola kontraksi 30-60 menit Bloody show 60 menit Cairan ketuban 60 menit Pola perilaku 60 menit Ongoing Assesment Denyut jantung janin Bila dalam batas normal : • Tiap jam pada fase laten • Tiap 30 menit pada fase aktif dan transisi • Tiap 15 menit selama kala II Bila diluar batas normal : • Tiap 30 menit pada fase laten • Tiap 15 menit selama fase aktif dan transisi • Tiap 5 menit selama kala II REEVALUASI DJJ Kaji dulu sebelum : Kaji kembali setelah : • Mulai prosedur untuk • Adanya pola mempercepat kelahiran kontraksi abnormal spt memecahkan • Perubahan tetesan ketuban infus oksitosin • Pemberian analgesia • Pecah ketuban atau anestesi • Kateterisasi urin • Pemberian obat yang • Pemeriksaan dalam lain • Enema • Ambulasi • Ambulasi Pengkajian Perilaku Ibu
Mood atau affek
Tanda-tanda kecemasan Lapangan pandang Body language Tingkat energi Masalah Keperawatan : Kecemasan Nyeri Kelelahan Tidak Efektipnya koping individu Resiko tinggi infeksi Perubahan perfusi jaringan sistemik RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan dukungan emosional Sikap hangat, suportive dan empati Semua prosedur dijelaskan sebelum dilakukan Inform consent saat akan melakukan prosedur Orientasikan klien & keluarga pada ruangan Ibu dibuat seperti berada di rumah sendiri Pertimbangkan budaya yg dianut klien RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan Istirahat dan Kenyamanan Suport untuk ambulasi dan istirahat pada posisi minimal ditinggikan 30 derajat Mendengarkan musik bernada lembut Menonton televisi untuk distraksi Anjurkan ibu untuk minum dan mengosongkan kandung kemih tiap 1-2 jam RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Memberikan Suport pada Fase laten memanjang Suport meliputi meyakinkan, dan menginformasikan masalah yang natural Meningkatkan kenyamanan seperti shower, ambulasi dan istirahat. Pertahankan asupan cairan Cairan infus dapat dipasang untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah ketosis Bila dipertimbangkan managemen aktif lapor dokter RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Infeksi berhubungan dengan pecah ketuban lama Intervensi keperawatan bervariasi sesuai tingkatan Monitoring status fetus Mencegah infeksi dengan membatasi pemeriksaan dalam, monitoring tanda-tanda infeksi spt takikardia, takipnea atau demam dan takikardi fetus. Tanda vital dan suhu dicatat setiap 1-2 jam Melakukan vulva higiene Kolaborasi pemberian antibiotik FASE AKTIF PENGKAJIAN
STATUS FISIOLOGIS MATERNAL
KEMAJUAN PERSALINAN KONDISI SELAPUT KETUBAN DAN CAIRAN KETUBAN KONDISI FISIOLOGIS FETUS ADAPTASI PERILAKU Ongoing Assesment Tekanan darah Tiap 60 menit Nadi dan respirasi* Tiap 60 menit Suhu! Tiap 4 jam Pola kontraksi 30 menit Bloody show 30 menit Cairan ketuban 30 menit Pola perilaku 30 menit PENGKAJIAN ADAPTASI PERILAKU Postur tubuh dan pergerakan Interaksi dengan pasangan dan staf Status persepsi Tingkat energi atau kelelahan Respon terhadap stimulus yang mengganggu Ekspresi terhadap ketidaknyamanan atau rasa nyeri MASALAH KEPERAWATAN Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurangnya volume cairan Perubahan eliminasi urin Kecemasan Tidak efektipnya koping individu Nyeri Gangguan mobilisasi fisik Perubahan persepsi-sensori Kurangnya perawatan diri : Higiene RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan nutrisi dan hidrasi • Tea tanpa kafein dicampur madu, air jeruk atau jahe • Jika ibu diberi analgetik narkotik atau anestesi epidural asupan cairan akan dibatasi • Untuk memenuhi asupan cairan dan obat bisa dengan pemasangan cairan infus • Pembatasan asupan cairan dan makanan saat dilakukan manajemen aktif persalinan dengan tujuan untuk mengurangi resiko muntah dan aspirasi RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan Eliminasi kandung kemih • Suport ibu untuk berkemih minimal tiap 2 jam • Upaya perawatan untuk membantu miksi spt air mengalir, privacy, menuangkan air hangat pada perineum. • Kateterisasi dilakukan bila usaha mengosongkan kandung kemih secara alami gagal • Pertahankan tehnik aseptik saat kateterisasi RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Meningkatkan kenyamanan • Lakukan massase : eflleurage, memijat, counterpressure. • Mandi dan shower • Kompres hangat • Relaksasi dan visualisasi : RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mendorong ambulasi dan perubahan posisi • Berjalan meningkatkan kenyamanan dan minimal kontraksi lebih efektif • Berdiri sesuai gravitasi untuk mendukung proses persalinan • Jika pecah ketuban ibu dianjurkan untuk di tempat tidur FASE TRANSISI PENGKAJIAN Ibu seringkali menjadi iritabel, kelelahan, confused dan tidak memahami instruksi langsung, frustasi, Sensasi ingin BAB, panik dan mengatakan “bayi akan lahir” Berkeringat banyak, kram kaki, mual dan muntah Berusaha mengedan Nyeri semakin berat pada daerah belakang Ongoing Assesment Tekanan darah Tiap 60 menit Nadi dan respirasi Tiap 60 menit Suhu Tiap 4 jam Pola kontraksi 15 menit Bloody show 15 menit Cairan ketuban 15 menit Pola perilaku 15 menit MASALAH KEPERAWATAN
Tidak efektifnya koping individu
Nyeri Perubahan persepsi-sensori Takut Tidak efektipnya pola nafas RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Kontrol usaha mengedan Bantu ibu untuk menghindari mengedan sebelum pembukaan lengkap Jelaskan alasan tidak boleh mengedan sblm pembukaan lengkap Bimbing nafas pendek dgn mengeluarkan nafas melalui bibir saat kontraksi Pertahankan kontak mata sambil membimbing nafas bersama Lakukan periksa dalam saat ibu ingin mengedan tiba-tiba RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Kontrol usaha mengedan Bila kondisi ibu dan fetus dan kemajuan persalinan normal lakukan counterpressure area sakrum Ciptakan ketenangan Jika ibu merasa mual anjurkan untuk nafas dalam dan posisi klien duduk atau semi duduk, siapkan bengkok RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Kontrol usaha mengedan Kaji tanda dan gejala hiperventilasi : mati rasa dan tingling pada bibir, jari tangan atau jari kaki, pusing, pening dan bingung Hindari bernafas terlalu cepat atau terlalu dalam Ajarkan pola nafas pant-pant-blow KALA II TANDA DAN GEJALA 1. Keringat diatas bibir 2. Episode muntah 3. Bloody show meningkat 4. Getaran pada ektremitas tidak disadari 5. Gelisah meningkat, mengatakan “tidak dapat menahan untuk mengedan” 6. Usaha mengedan tidak terkendali/tidak disadari 7. Anus membuka, perineum menonjol, vulva membuka PENGKAJIAN Monitoring kondisi fisiologis ibu dan janin, meliputi tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 5-30 menit, suhu setiap 2 jam,djj, durasi dan intensitas kontraksi, tingkat energi klien, pembukaan serviks apakah sempurna, station dan kondisi selaput ketuban. Kemajuan persalinan : Usaha mengedan Identifikasi Adaptasi perilaku Kenyamanan ibu DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti cedera ibu dan bayi b/d penggunaan valsava manuver Tidak efektipnya koping individu b/d pemimpin persalinan kontradiksi dengan usaha meneran fisiologis Cemas b/d ketidakmampuan defekasi Resti cedera ibu b/d posisi kaki ibu tidak sesuai Nyeri b/d distensi perineum Resti infeksi b/d trauma jaringan dan faktor lingkungan LAMANYA KALA II ABNORMAL Primigravida > 2 jam Multigravida > 1,5 jam RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mempertahankan tehnik aseptik dan alat-alat steril Lakukan scrub perineum Alasi ibu dengan underpad steril dibawah bokong Pakai sepato boot, masker, gaun steril dan sarung tangan steril Siapkan partus set steril POSISI IBU SELAMA PERSALINAN Posisi litotomi, meningkatkan resiko laserasi perineum, ibu merasa tidak nyaman karena otot paha terlalu teregang, torsi hip joints, dan tekanan pada koksigis Posisi alternatif : miring kiri, dorsal, semi duduk, dan squatting Tidak ada posisi yang ideal RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mendukung ibu mengedan Metoda mengedan traditional : valsava manuver Mengedan dengan membuka glotis ( Caldeyro Barcia) Meneran semi Fowler RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Menyiapkan untuk episiotomi Penyebab ruptur : kepala anak terlalu cepat lahir, anak besar, persalinan buatan (Vakum, EF), vagina sempit, posisi oksipito posterior, arcus pubis sempit, perineum kaku Indikasi episiotomi : prematur, presentasi bokong, perineum kaku, anak besar atau perineum tipis diperkirakan robek Jenis episiotomi : medial, lateral, dan mediolateral KELAHIRAN BAYI PENGKAJIAN Saat kepala bayi lahir, cek adanya lilitan tali pusat atau komplikasi lainnya. Perhatikan adanya distosia bahu Intervensi cepat mengatasi masalah untuk mencegah perburukan kondisi bayi DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resiko tinggi cedera maternal bila
dilakukan persalinan terlalu cepat Tidak efektipnya pembersihan jalan nafas b/d aspirasi cairan Resiko tinggi cedera pada bayi b/d lahir terlalu cepat INTERVENSI KEPERAWATAN Bantu persalinan kepala Bersihkan area muka dan mulut bayi Melahirkan bahu dan tubuh bayi Mengirim sample darah Nilai Apgar menit pertama Bebaskan jalan nafas Lakukan Bonding Attachment KALA III Tugas Kala III Monitoring kondisi fisiologis ibu dan bayi Melahirkan plasenta Mengkaji saluran reproduksi Menjahit episiotomi, laserasi perineum dan saluran vagina Monitoring tanda perdarahan postpartum Identifikasi respon keluarga terhadap bayi DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Resiko tinggi infeksi b/d trauma
daerah jalan lahir Resiko tinggi cedera b/d prolapsus uteri Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d perdarahan RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Meningkatkan adaptasi fisiologis maternal Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta Bantu melahirkan plasenta Perawat siap melakukan massage uterus Pemberian uterus tonika dan jika darah yang keluar > 500 mL pasang infus RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Massage fundus uteri Perawat menggunakan dua tangan untuk massage fundus, satu tangan diatas fundus tangan yang lain diatas simphisis Lakukan massage secara gentle Dilakukan bila uterus teraba lembek tidak keras Jelaskan mengapa massage fundus penting RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengkaji plasenta, selaput ketuban dan tali pusat 1. Dengan plasenta arah maternal, tarik selaput sampai batas akhir untuk menetukan selaput lengkap tidak ada robekan 2. Inspeksi arah fetal : cek lokasi insersi tali pusat, dan pembuluh darah 3. Inspeksi permukaan maternal : cek kotiledon untuk memastikan semua lengkap dan utuh, observasi area terlepas, robek, infark dan kalsifikasi 4. Inspeksi tali pusat : cek jumlah pembuluh darah ( 2arteri 1 vena), panjangnya tali pusat, adanya varikositis dan kelainan lainnya RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Mengukur darah yang hilang Diukur dari tempat plasenta atau tempat penampung darah yang lain secara langsung Perkiraan jumlah darah darigaun, handuk, sponge dan lantai Bila dengan episiotomi perkiraan 300-400 mL Tambahan Perdarahan bisa dari robekan serviks, vagina, perineum atau episiotomi Monitoring tanda-tanda syok hipovolemik Periksa Hb dan Ht RENCANA DAN TINDAKAN PERAWAT Monitoring komplikasi : Perdarahan postpartum dengan pemberian uterustonika Oksitosin ( pitosin atau sintosinon) Ergo agent termasuk ergotrate (ergonovin) dan methergin. Kontraindikasi bila ibu hipertensi atau mendapat anestesi lokal karena beresiko menyebabkan instabilitas vasomotor. Prostaglandin : prostin, citotec untuk perdarahan postpartum karena atonia uterus, atau jika oksitosin dan methergin tidak efektip KALA IV Tahap recovery 2 jam pertama setelah melahirkan Pengkajian ibu : TD, nadi, TFU, kandung kemih, lokea, perineum setiap 15 menit untuk 1 jam pertama, kec suhu Setiap 30 menit untuk 1 jam kedua • Pengkajian bayi baru lahir : LK, LD, BB, PB, Jenis kelamin, refleks DIAGNOSIS KEPERAWATAN Resti Kurangnya volume cairan b/d relaksasi uterus setelah persalinan Retensi urin b/d dampak persalinan pada sensasi berkemih Nyeri b/d gangguan integritas kulit akibat persalinan Resti gangguan parenting b/d kelelahan Resti cedera ibu b/d ambulasi dini RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah perdarahan o Kaji jumlah perdarahan o Kaji suhu, nadi, TD o Kaji kontraksi uterus, Palpasi uterus o Kaji lokea : jumlah dan konsistensinya o Kaji adanya hematoma dan laserasi jalan lahir o Fasilitasi laktasi RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mencegah Distensi kandung kemih o Palpasi kandung kemih o Jelaskan pentingnya miksi o Suport untuk miksi secara alami o Bila gagal lakukan kateterisasi RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN Mempertahankan keamanan o Yakinkan kondisi ibu stabil saat akan ambulasi dini o Kaji TD karena bisa terjadi hipotensi ortostatik karena efek splanchnic engorgement o Bila klien mendapat analgesik tunggu sampai kondisinya stabil Obat-obatan yang aman untuk ibu hamil 1. Parasetamol untuk demam dan nyeri ringan
Dosis parasetamol yang dianjurkan 500-1.000 mg
setiap 6 jam, dan maksimal konsumsi dalam sehari adalah 4.000 mg.
2. Antasida untuk menetralkan asam lambung
3. Spray hidung oxymetazoline dan saline fisiologis untuk flu dan hidung tersumbat
4. Dextromethorphan Hbr dan guaiaphenesin
untuk batuk
5. Chlorpheniramine dan krim calamine untuk
alergi Apa itu IMD? Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah proses menyusui pada bayi yang dimulai secepatnya setelah bayi dilahirkan.
Setelah bayi lahir dan dibersihkan, letakkan bayi dengan
posisi tengkurap di dada atau perut ibu dengan kulit saling bersentuhan. Kemudian, biarkan bayi mencari sendiri puting susu ibunya. Paling baik, IMD maksimum dilakukan 5 menit setelah kelahiran. Periode 5 menit pertama dianggap sebagai waktu yg menandakan bayi dalam kondisi aktif. Saat IMD, tangan bayi tak perlu dilap bersih agar aroma cairan amnion (cairan ketuban) tetap ada di tangannya. DAFTAR PUSTAKA
Bobak, et all (1995). Maternity Nursing.
St. Louis : Mosby comp
May, KA and Mahlmeister LR. (2000).
Maternal and Neonatal Nursing. Family- centered Care (3rd Ed). Philadelphia : JB Lippincott TERIMAKASIH.,