DAFTAR ISI

SK DIREKTUR Tentang Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Sumbawa............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................iii
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS....................................................... 1
1. Standar PMKP 3.1 Klinis 1 : Asesmen Pasien ....................................... 1
2. Standar PMKP 3.1 Klinis 2 : Pelayanan Laboratorium .......................... 3
3. Standar PMKP 3.1 Klinis 3 : Pelayanan Radiologi................................. 5
4. Standar PMKP 3.1 Klinis 4 : Prosedur Bedah......................................... 7
5. Standar PMKP 3.1 Klinis 5 : Penggunaan Antibiotika dan Obat
Lainnya.................................................................................................... 9
6. Standar PMKP 3.1 Klinis 6 : Kesalahan Medik (Medication Error)
dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)........................................................ 11
7. Standar PMKP 3.1 Klinis 7 : Penggunaan Anastesi dan Sedasi.............. 13
8. Standar PMKP 3.1 Klinis 8 : Penggunaan Darah dan Produk Darah....... 14
9. Standar PMKP 3.1 Klinis 9 : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan
Rekam Medik........................................................................................... 16
10. Standar PMKP 3.1 Klinis 10 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Surveilans, dan Pelaporan........................................................................ 18

B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN........................................... 21

1. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien ..................... 21
2. Standar PMKP 3.2 Manajemen 2 : Pelaporan Yang Diwajibkan
Oleh Peraturan Perundang – Undangan................................................... 23
3. Standar PMKP 3.2 Manajemen 3 : Manajemen Risiko........................... 25
4. Standar PMKP 3.2 Manajemen 4 : Manajemen Penggunaan
Sumber Daya .......................................................................................... 27
5. Standar PMKP 3.2 Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan
Pasien dan Keluarga................................................................................. 29
6. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 : Harapan dan Kepuasan Staf............. 31
7. Standar PMKP 3.2 Manajemen 7 : Demografi Pasien dan
Diagnosis Klinik...................................................................................... 34
 8. Standar PMKP 3.2 Manajemen 8 : Manajemen Keuangan..................... 36
9. Standar PMKP 3.2 Manajemen 9 : Pencegahan dan Pengendalian
dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien dan Staf............................................................. 38

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN............................ 40

1. Standar PMKP 3.3 SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar ...... 40
2. Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif . . . 42
3. Standar PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan
yang Harus Diwaspadai .......................................................................... 44
4. Standar PMKP 3.3 SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi ................................................................................. 46
5. Standar PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan............................................................................... 48
6. Standar PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh.................................................................................................... 50

ii
 KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1 : Asesmen Pasien
Judul : Kelengkapan asesmen awal medis rawat inap dalam 1
x 24 jam
Dimensi mutu : Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab tim terintegrasi dalam
melakukan asesmen awal medis dalam 24 jam
Definisi operasional : Penilaian asesmen awal medis rawat inap dilakukan
dalam waktu 1 x 24 jam, sejak pasien diterima di
ruangan hingga diperiksa oleh DPJP. Mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
hingga didapatkan assesmen (diagnosis).
Alasan/ implikasi/ : Sebagai salah satu dari pilar utama dalam pelayanan
rasionalisasi yang berpusat pada pasien (patient centered care),
asesmen awal memegang peran penting dalam
asuhan pasien yang terintegrasi . Pengkajian awal
sangat penting dalam melengkapi data dan informasi
tentang status kesehatan pasien, sehingga asuhan
yang diberikan akan tepat dan menunjang proses
penyembuhan serta pemulihan dari kondisi sakitnya.
Inklusi : Seluruh lembar asesmen awal medis pasien
Ekslusi : -
Tipe indikator : Proses
Jenis indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi
(numerator) lengkap
Penyebut : Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
(denomerator)
Formula : Jumlah lembar asesmen awal
medis rawat inap lengkap
X100%
Jumlah lembar asesmen awal
medis seluruhnya
Target pengukuran : 100%

1
indikator
Sumber data : Rekam Medik
Target sampel dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat rekam medis pasien setelah
1x24 jam pasien masuk rawat inap.
Tempat pengambilan : Ruang rawat inap
data
Metodologi : Retrospektif
pengambilan data
Pengumpul data : Staf ruang rawat inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul Data melakukan pengumpulan data
pengumpulan data kelengkapan asesmen awal medis setiap hari
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi angka
pelaporan kelengkapan asesmen awal medis pasien setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi setiap bulan
 Kepala instalasi melakukan rekapitulasi laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

2
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2 : Pelayanan Laboratorium
Judul : Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap ≤ 140
menit
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan sejak penerimaan sampel
di laboratorium sampai dengan diterimanya sampel
diruangan.
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan
Rasionalisasi gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan
untuk menegakkan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman, banyak keluhan dokter
terkait lamanya waktu tunggu untuk menerimahasil
pemeriksaan laboratorium
Inklusi : Pemeriksaan darah rutin
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu
(Numerator) tunggu ≤ 140 menit
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
(Denomerator)
Formula : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium
dengan waktu tunggu ≤ 140 menit
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Buku Register
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Laboratorium
Data
Metodologi : Concurrent

3
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Laboratorium
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survei setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi waktu
Pelaporan tunggu hasil laboratorium < 140 menit setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada Kepala Instalasi Laboratorium setiap bulan
 Kepala Instalasi Laboratorium melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana setiap bulan
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

4
3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
Judul : Waktu tunggu hasil radiologi ≤ 3 jam
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekpertise dan divalidasi oleh dokter spesialis
radiologi.
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan radiologi merupakan gambaran
Rasionalisasi manajemen peningkatan kualitas di unit radiologi.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosis yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan radiologi.
Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan radiologi
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah pemeriksaan radiologi dengan waktu tunggu ≤
(Numerator) 3 jam
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
(Denomerator)
Formula : Jumlah pemeriksaan radiologi
dengan waktu tunggu ≤ 3 jam X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Target Pengukuran : 100 %
Indikator
Sumber Data : Survei
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (N)

5
Tempat Pengambilan : Unit Radiologi
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Radiologi
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survei setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi waktu
Pelaporan tunggu hasil radiologi< 3 jam setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala Instalasi Rawat Jalan setiap bulan
 Kepala Instalasi Rawat Jalan melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana setiap bulan
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit.

6
4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4 : Prosedur Bedah
Judul : Angka Kejadian Kematian di meja operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan, efektifitas
Tujuan : Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional : Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi
di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung
yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun
tindakan pembedahan.
Alasan/Implikasi/ : Pelayanan anestesi dan bedah harus dapat
Rasionalisasi mengutamakan keselamatan pasien di meja operasi.
Berbagai macam resiko dan komplikasi anestesi dan
pembedahan dapat terjadi. Diperlukan adanya
kepedulian tim operasi (dari berbagai profesi) untuk
dapat melakukan penilaian dan persiapan operasi dari
berbagai aspek keilmuan, agar dapat mengantisipasi
komplikasi yang mungkin terjadi, termasuk kematian
di meja operasi.
Inklusi : 1. Pasien yang mengalami kematian di meja operasi
2. Pasien yang mengalami kematian di ruang sadar
pulih pasca operasi
Ekslusi : 1. Pasien yang mengalami kematian saat berada di
ruang persiapan
2. Pasien yang mengalami kematian setelah keluar
dari ruang sadar pulih pasca operasi
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam
(Numerator) satu bulan
Penyebut : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
(Denomerator) dalam satu bulan

7
Formula : Jumlah pasien yang meninggal di meja
operasi dalam 1 bulan
X100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan

Target Pengukuran : ≤1%

Indikator
Sumber Data : Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Bedah Sentral
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Administrasi Instalasi Bedah Sentral
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survei setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi jumlah
Pelaporan kematian dimeja operasi setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi Bedah Sentral setiap bulan
 Kepala Instalasi Bedah Sentral melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit.
Referensi : Kepmenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang

8
 Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5 : Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

Judul : Penulisan Resep obat sesuai Formularium RSUD
Sumbawa
Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada semua
pasien.
Definisi Operasional : Kepatuhan penulisan resep sesuai Formularium Rumah
Sakit adalah kesesuaian penulisan nama obat oleh
dokter dengan Formularium Rumah Sakit untuk semua
pasien.
Alasan/Implikasi/ : Dalam memberikan pelayanan obat-obatan kepada
Rasionalisasi pasien, peresepan obat harus mengacu pada
Formularium Rumah Sakit sehingga efisiensi
penggunaan obat di rumah sakit mudah dipantau dan
dievaluasi.
Inklusi : Semua pasien yang berobat dan mendapatkan resep.
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah resep obat yang sesuai dengan Formularium
(Numerator) Rumah Sakit
Penyebut : Jumlah semua resep yang diambil sebagai sampel
(Denomerator) dalam satu bulan
Formula : Jumlah resep obat yang sesuai dengan ForRS
X100%
Jumlah semua resep obat yang diambil
sebagai sampel dalam satu bulan

Target Pengukuran : 100%

Indikator
Sumber Data : Resep permintaan obat dari dokter RSUD Sumbawa
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

9
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Farmasi
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Asisten apoteker/ apoteker
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survei setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi penulisan
Pelaporan resep obat sesuai formularium nasional setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi Farmasi setiap bulan
 Kepala Instalasi Farmasi melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan pengumpul data
setiap bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit.
Referensi : Kepmenkes RI No.328/Menkes/IX/2013 tentang
Formularium Nasional

10
1. Standar PMKP 3.1 Klinik 6 : Kesalahan Medik (Medication Error)dan
Kejadian Nyaris Cedera
Judul : Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada
pasien rawat inap.
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera
dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan
obat bagi pasien
Definisi Operasional : Waktu pemberian injeksi antibiotik jenis yang sama
pada pasien sesuai dengan instruksi dokter yang
mengacu pada waktu paruh kerja masing-masing
antibiotik.
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Rasionalisasi dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang
meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker
dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.
Inklusi : Seluruh pasien yang mendapatkan injeksi antibiotik
Ekslusi : Pasien yang tidak mendapatkan injeksi antibiotik
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi antibiotic
(Numerator) tepat waktu
Penyebut : Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan injeksi
(Denomerator) antibiotic
Formula : Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
antibiotic tepat waktu
X100%
Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan injeksi antibiotic

11
Target Pengukuran : 100 %
Indikator
Sumber Data : Rekam Medis
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Rawat Inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi pemberian
Pelaporan injeksi antibiotic tepat waktu setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi rawat inap setiap bulan
 Kepala Instalasi Farmasi melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan pengumpul data
setiap bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

12
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul : Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery
Room IBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman
Definisi Operasional : Pasien dewasa yang dilakukan tindakan operasi
dengan general anestesi yang dipindahkan dari
Recovery Room IBS ke Ruangan Rawat Inap sesuai
dengan Aldrette Score yang bernilai skor 8.
Alasan/ Implikasi/ : Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan
Rasionalisasi pasien dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap
dengan menilai respon terhadap stimulus, jalan napas,
ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskular. Skor
Aldrette harus mencapai nilai 8
Inklusi : Semua pasien dewasa yang dilakukan tindakan
operasi dengan general anestesi
Ekslusi : Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar
operasi dengan anastesi local
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke
(Numerator) rawat inap dengan nilai aldrette 8
Penyebut : Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap.
(Denomerator)
Formula : Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke
rawat
Inap dengan nilai aldrete 8
x100%
Jumlah pasien yang dipindah ke rawat
inap

Target Pengukuran : 100 %

Indikator
Sumber Data : Rekam medis
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (N)

13
 Tempat Pengambilan : Instalasi Bedah Sentral
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Bedah Sentral
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi jumlah
Pelaporan pemantauan pasien pasca operasi dengan Aldrette
score
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala IBS
 Kepala IBS melakukan rekapitulasi dan analisis
sederhana setiap bulan dan melaporkan kepada sub
komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direktur
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit.

3. Standar PMKP 3.1 Klinik 8 : Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Judul : Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah.
Definisi Operasional : Terpenuhinya kebutuhan darah pasien yang
memerlukan transfusi darah.
Alasan/Implikasi/ : Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap
pelayanan trasnfusi darah di rumah sakit dan

14
Rasionalisasi melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu
memiliki stock darah yang aman (non reactive pada
uji saring) yang berasal dari Bank darah setempat.
Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan
manajemen yang baik, sehingga seluruh kebutuhan
darah nagi setiap pelayanan transfusi darah dapat
terpenuhi.
Inklusi : Seluruh darah yang diorder
Ekslusi :
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
(Numerator) dipenuhi dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang
(Denomerator) sama
Formula : Jumlah permintaan kebutuhan darah yang yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
x100%
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1
bulan
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Bank Darah
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan
Data transfusi
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Bank Darah
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan

15
 Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kebutuhan
Pelaporan darah setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi bank darah setiap bulan
 Kepala Instalasi bank darah melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

4. Standar PMKP 3.1 Klinik 9 : Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam

Medis Pasien
Judul : Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas yang akan dilakukan tindakan
operasi
Dimensi Mutu : Safety
Tujuan : Mengetahui angka penggunaan inform consent pada
setiap pasien yang mendapatkan informasi yang jelas
yang akan mendapatkan tindakan operatif.
Definisi Operasional : Jumlah informed consent yang lengkap setelah
mendapatkan informasi yang jelas terhadap pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi.
Alasan/Implikasi/ : Informed Consent dilakukan agar pasien
Rasionalisasi mendapatkan informasi yang jelas selama dirawat
inap dan diperlukan untuk meningkatkan kualitas
mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam hal ini
terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan
aman dirawat di RSUD Sumbawa.
Inklusi : Pasien rawat inap di RSUD Sumbawa.

16
Ekslusi
:
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah pasien yang mendapatkan informed consent
(Numerator) yang dilakukan tindakan operatif dalam 1 bulan
Penyebut : Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan yang
(Denomerator) mendapatkan tindakan operatif.

Formula : Jumlah pasien yang mendapatkan informed consent

yang dilakukan tindakan operatif dalam 1 bulan
X100%
Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan yang
mendapatkan tindakan operatif.
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Rekam Medik
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat rekam medis pasien di unit
rawat inap RSUD Sumbawa
Tempat Pengambilan : Rekam Medik
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf instalasi Bedah Sentral
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Staf Instalasi Bedah Sentral melakukan rekapitulasi
Pelaporan kegiatan pencatatan dan pelaporan pasien yang
mendapatkan informed consent yang mendapatkan
tindakan operatif di Rumah Sakit setiap hari
 Staf Instalasi Bedah Sentral melaporkan hasil
rekapitulasi kepada Kepala instalasi bedah sentral
setiap bulan

17
  Kepala instalasi bedah sentral melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan Staf
Instalasi Bedah Sentral setiap bulan dan
melaporkan kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

5. Standar PMKP 3.1 Klinik 10 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,

Surveilans, dan Pelaporan
Judul : Angka Phlebitis di ruangan rawat inap
Dimensi Mutu : Safety
Tujuan : Mengetahui angka kejadian plebitis karena
pemasangan IV line
Definisi Operasional : Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar
tusukan atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24
jam sejak dirawat di RSUD Sumbawa.
Alasan/Implikasi/ : Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa
Rasionalisasi semakin tinggi dan jumlah hari rawat yang semakin
panjang bisa disebabkan oleh karena infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan
pengendalian infeksi dalam rumah sakit. Dengan
demikian dapat membantu meningkatkan kualitas
mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam hal ini
terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan
aman dirawat di RSUD Sumbawa.
Inklusi : Pasien yang rawat inap di RSUD Sumbawa.
Ekslusi :
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase

18
Pembilang : Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
(Numerator) Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena
pemasangan IV line dalam 1 bulan
Penyebut : Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
(Denomerator) Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut

Formula : Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena

pemasangan IV line dalam 1 bulan
X100%
Jumlah hari pemasangan IV line pada
bulan tersebut
Target Pengukuran : <5%
Indikator
Sumber Data : Survei
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat rekam medis pasien di unit
rawat inap RSUD Sumbawa
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Ruang Rawat Inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa dan :  Staf Instalasi Rawat Inap melakukan rekapitulasi
Pelaporan kegiatan pencatatan dan pelaporan kejadian
phlebitis di Rumah Sakit setiap hari
 Staf Instalasi Rawat Inap melaporkan hasil
rekapitulasi kepada kepala instalas rawat inap
setiap bulan
 Kepala instalasi rawat inap melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan Staf Instalasi Rawat
Inap setiap bulan dan melaporkan kepada sub

19
 komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

20
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Ketersediaan obat & alkes emergensi di
ruang resusitasi di Instalasi Gawat Darurat
Judul : Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
resusitasi di Instalasi Gawat Darurat
Dimensi mutu : Efektifitas, efesiensi
Tujuan : Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi
di ruang resusitasi IGD
Definisi operasional : Terpenuhinya ketersediaan obat dan alkes emergensi
diruang Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan
Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Rumah Sakit
Alasan/implikasi/ : Obat-obat emergensi merupakan obat standar nasional
Rasionalisasi yang digunakan sebagai acuan diseluruh rumah sakit
umum pemerintah di Indonesia yang tercantum dalam
buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial
Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi
prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga
proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan
secara optimal.
Kriteria inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD RSUD Sumbawa
Kriteria ekslusi : -
Tipe indikator : Proses
Jenis indikator : Persentase
Numerator : Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Denumerator : Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan
Formula : Jumlah Kejadian kekosongan stok obat emergensi
Target pengukuran : <10%
indikator
Sumber data : Catatan data

21
Target sampel dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat dan
alkes emergensi yang tersedia.
Tempat pengambilan : Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa
data
Metodologi : Concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Instalasi Farmasi
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
pelaporan ketersediaan stok obat dan alkes emergensi sesuai
formularium nasional (Fornas) setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi Farmasi setiap bulan
 Kepala Instalasi Farmasi melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan pengumpul data
setiap bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data disebarluaskan : Data akan dipasang di papan pengumuman rumah
pada staf sakit

22
2. Standar PMKP 3.2 Manajemen 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Kementerian Kesehatan RI
Dimensi mutu : Efektifitas dan Kesinambungan Pelaporan
Tujuan : Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman
laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan tepat
waktu
Definisi operasional : Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
waktu (sebelum tanggal 15 bulan berikutnya) ke
Kementerian Kesehatan RI Laporan yang dikirim
setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit.
Alasan/implikasi/ : Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian
Rasionalisasi Kesehatan dengan tepat waktu sangat penting untuk
mendukung program data & informasi Kementerian
Kesehatan
Kriteria inklusi : Laporan Bulanan Rumah Sakit

Kriteria ekslusi :
Tipe indicator : Outcome
Jenis indicator : Persentase
Numerator : Jumlah laporan bulanan yang dikirim tepat waktu ke
kementerian kesehatan RI
Denumerator : Jumlah semua laporan yang harus dikirimkan
Formula : Jumlah laporan bulanan yang dikirim
tepat waktu ke kementerian kesehatan
RI X100%
Jumlah semua laporan yang harus
dikirimkan
Target pengukuran : ≥ 80 %
indikator
Sumber data : Unit Rekam Medik
Target sampel dan : Semua laporan bulanan yang tepat waktu dikirim ke
ukuran sampel (n) kementerian kesehatan RI
Tempat pengambilan : Rekam Medik

23
data
Metodologi : Concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Rekam Medik
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
pelaporan kepatuhan pelaporan bulanan Rumah Sakit ke
kementerian kesehatan RI paling lambat tanggal
15 pada bulan berikutnya setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala rekam medik setiap bulan
 Kepala rekam medik melakukan Rekapitulasi dan
analisis sederhana laporan pengumpul data setiap
bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik yang akan di pasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

24
3. Standar PMKP 3.2 Manajemen 3 : Manajemen risiko
Judul : Dilakukan FMEA minimal setahun sekali
Dimensi mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi operasional : FMEA adalah metode perbaikan kinerja dgn
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. Dalam hal ini pelaporan FMEA
dilakukan minimal setahun sekali.
Alasan/rasionalisasi/ : FMEA merupakan suatu metode yang digunakan
Implikasi untuk identifikasi dan mencegah pasien cedera. Selain
itu juga FMEA digunakan sebagai pendekatan pro
aktif untuk keselamatan pasien.
Kriteria inklusi : Potensi resiko dengan grading tertinggi

Kriteria ekslusi : Potensial resiko dengan grading rendah dan

menengah
Tipe indikator : Outcome
Jenis indikator : Persentase
Numerator : -
Denumerator : -
Cara pengukuran : Potensi resiko dengan grading tertinggi
dengan dilakukan FMEA
Target pengukuran : Dilakukan 1 tahun sekali
indikator
Sumber data : Tim Manajemen Resiko
Target sampel dan : FMEA dilakukan minimal 1 tahun sekali
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Risk Register
data
Metodologi : -
pengumpulan data
Pengumpul data : Tim manajemen resiko
PIC : Ketua sub komite manajemen resiko
Frekuensi : Pertahun

25
pengumpulan data
Periode analisa : Pertahun
Analisa dan : Dilakukan pengumpulan data potensial resiko yang
pelaporan dapat terjadi di rumah sakit dalam bentuk risk
register.
Data risk register yang terkumpul dalam 1 tahun
kemudian dilakukan grading resiko.
Beberapa kasus dengan nilai grading teratas dilakukan
FMEA.
Data disebarluaskan : Data berupa grafik yang akan di pasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

26
4. Standar PMKP 3.2 Manajemen 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul : Utilitasi ruang VIP
Dimensi mutu : Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
VIP
Dasar : Ruang VIP merupakan ruang yang dijual dengan nilai
pemikiran/literatur lebih dan menghasilkan pendapatan yang tinggi.
Setiap pasien yang menempati ruang VIP harus
merasa puas dengan sarana yang ada.
Definisi operasional : Persentase penggunaan tempat tidur diruang VIP
dalam 1 bulan.
Kriteria inklusi : Ruang VIP

Kriteria ekslusi :
Tipe indikator : Outcome
Jenis indikator : Persentase
Numerator : Jumlah hari perawatan pasien penggunaan ruangan
VIP selama 1 bulan
Denumerator : Jumlah tempat tidur diruang VIP dikali jumlah hari
dalam 1 bulan
Formula : Jumlah hari penggunaan ruangan VIP
selama 1 bulan
X100%
Jumlah tempat tidur diruang VIP dikali
jumlah hari dalam 1 bulan

Target pengukuran : 60-85%

indikator
Sumber data : Register Ruang VIP
Target sampel dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi : Concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf ruang VIP
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP

27
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisis dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
pelaporan ketersediaan ruang VIP
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi Rawat Inap setiap bulan
 Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
pada staf

28
5. Standar PMKP 3.2 Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien dan
Keluarga
Judul : Angka Kepuasan Pasien Dan Keluarga Di Rawat Inap
Dimensi mutu : Kenyamanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan pasien rawat inap
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional : Adalah pernyataan puas oleh pasien dan keluarga
terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan berdasarkan
kriteria tingkat kepuasan pasien yang ditetapkan.
Alasan/rasionalisasi/ : Kepuasan Pasien menggambarkan kualitas pelayanan
Implikasi yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan
(Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan
sudut pandang atau persepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
Kriteria inklusi : 1. Pasien telah dirawat inap minimal 3 hari
2. Pasien pulang hidup setiap hari

Kriteria ekslusi : 1. Pasien meninggal

2. Pasien pulang atas permintaan sendiri
Tipe indikator : Proses dan Outcome
Jenis indikator : Rate base
Numerator : Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan
yang sama
Formula : Jumlah pasien yang menyatakan
puas terhadap pelayanan rumah
sakit dalam satu bulan (orang)
X100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam bulan yang sama (orang)

Target pengukuran : ≥ 80%

29
indikator
Sumber data : Survei
Target sampel dan : Pengumpulan data dilaksanakan dengan purposive
ukuran sampel (n) sampling sesuai kriteria inklusi, dengan sampel 20
orang untuk masing-masing ruang rawat inap.
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi : concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Instalasi Rawat Inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kepuasan
pelaporan pelanggan setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala Instalasi Rawat Inap setiap bulan
 Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan
Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap bulan
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

30
6. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 : Harapan dan Kepuasan Staf
Judul : Angka Tingkat Kepuasan Karyawan
Dimensi mutu : Kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kepuasan staf berdasarkan elemen –
elemen tingkat kepuasan staf yang telah ditetapkan.
Definisi operasional : Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh
pegawai terhadap elemen-elemen yang ditetapkan
rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 4.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara
aktif masih bekerja di RSUD Sumbawa.
Alasan/rasionalisasi/ : Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau
Implikasi tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan.
Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan
tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).
Kriteria inklusi : 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD
Sumbawa
Kriteria ekslusi : 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Tipe indikator : Proses dan Outcome
Jenis indikator : Persentase
Numerator : Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap
elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 4) dalam 1
tahun
Denumerator : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode
yang sama
Formula : Jumlah pegawai yang menyatakan

31
 puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 4) dalam 1 tahun (orang)
X100%
Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama
(orang) × 100%
Target pengukuran : ≥ 60 %
indikator
Sumber data : Data survey
Target sampel dan : Pengumpulan data dilaksanakan dengan purposive
ukuran sampel (n) sampling sesuai kriteria inklusi, dengan jumlah
sampel 50 orang
Tempat pengambilan : Seluruh area RSUD Sumbawa
data
Pengumpul data : Staf Kepegawaian
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf kepegawaian pada
pengumpulan data bulan Juli tahun berjalan.
Periode analisa : Tahunan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan Rekapitulasi kepuasan
pelaporan staf
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala Instalasi Rawat Inap
 Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan
Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap tahun
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap tahun dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP

32
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

33
7. Standar PMKP 3.2 Manajemen 7 : Demografi Pasien dan Diagnosis Klinik
Judul : Persentase sepuluh diagnosis terbanyak yang dirawat
inap di RSUD Sumbawa
Dimensi mutu : Manfaat
Tujuan : Untuk standarisasi pelayanan.
Definisi operasional : Evaluasi diagnosa rekam medik tentang diagnosa
terbanyak
Alasan/rasionalisasi/ : Dalam melakukan asuhan klinis pada pasien harus
Implikasi berdasarkan PPK
Kriteria inklusi : 10 diagnosis terbanyak
Kriteria ekklusi : -
Tipe indikator : Out come
Jenis indikator : Persentase
Numerator : -
Denumerator : -
Formula : Jumlah diagnosis terbanyak
Target pengukuran : 100%
indikator
Sumber data : Rekam medis
Target sampel dan : 10 diagnosis pasien terbanyak di RSUD Sumbawa
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Rekam medis
data
Metodologi : Concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf rekam medis
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi PPK
pelaporan berdasarkan 10 diagnosis klinik terbanyak
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
 Kepala Instalasi Rekam Medis melakukan

34
 Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap tahun
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap tahun dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tahun yang dikoordinasikan
oleh komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada papan
pada staf pengumuman rumah sakit

35
8. Standar PMKP 3.2 Manajemen 8 : Manajemen Keuangan
Judul : Cost Recovery Rate Pendapatan BLUD
Dimensi mutu : Efisiensi, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah
sakit
Definisi operasional : Cost Recovery Rate adalah jumlah pendapatan
fungsional BLUD dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
BLUD dalam periode waktu tertentu
Alasan/rasionalisasi/ : Dengan mengetahui Cost Recovery Rate dapat
Implikasi dilakukan pengembangan-pengembangan yang
sejalan dengan likuiditas RS.
Kriteria inklusi : -
Kriteria esklusi : -
Tipe indicator : Out come
Jenis indicator : Persentase
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional BLUD dalam satu
bulan
Denumerator : Jumlah pembelanjaan operasional BLUD dalam satu
bulan
Formula : Jumlah pembelajaan fungsional
BLUD dalam satu bulan
X100%
Jumlah pendapatan operasional
BLUD dalam satu bulan
Target pengukuran : ≥40%
indikator
Sumber data : Catatan data keuangan
Target sampel dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
ukuran sampel (n) yaitu dengan mencatat semua pendapatan fungsional
BLUD dan pembelanjaan operasional BLUD setiap
bulan.
Tempat pengambilan : Keuangan
data
Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data

36
Pengumpul data : Staf keuangan
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pencatatan dilaksanakan setiap bulan dilakukan oleh
pengumpulan data Staff Bagian Keuangan
Periode analisa : Triwulan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi Cost
pelaporan Recovery Rate Pendapatan BLUD setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala urusan keuangan setiap bulan
 Kepala urusan keuangan melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan pengumpul data
setiap bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP.
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada papan
pada staf pengumuman rumah sakit.
Referensi : Peraturan Pemerintah No.23 Tahun 2015 tentang
pengelolaan keuangan BLU

37
9. Standar PMKP 3.2 Manajemen 9 : Pencegahan dan Pengendalian dari
Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien dan Staf
Judul : Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah
sakit
Dimensi mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap
keamanan pasien dari infeksi
Definisi operasional : Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan
edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
Alasan/rasionalisasi/ Penularan penyakit terutama ditularkan melalui
Implikasi tangan, sehingga dengan melakukan hand hygiene
penularan penyakit tersebut dapat diminimalisir.
Kriteria inklusi : Semua karyawan Rumah Sakit

Kriteria eksklusi :
Tipe indicator : Proses
Jenis indicator : Persentase
Numerator : Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3
bulan sekali
Denumerator : Jumlah seluruh karyawan
Formula : Jumlah karyawan yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan
atau edukasi hand hygine ulang 3 bulan
sekali
X100%
Jumlah seluruh karyawan
Target pengukuran : ≥80%
indicator
Sumber data : PPI
Target sampel dan : Total sampling
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Seluruh area rumah sakit
data
Metodologi : Concurrent

38
pengumpulan data
Pengumpul data : PPI
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Periode analisa : Triwulan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi jumlah
pelaporan karyawan yang sudah dilatih atau edukasi hand
hygine
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada Kepala Instalasi setiap bulan
 Kepala Instalasi melakukan Rekapitulasi dan
analisis sederhana laporan pengumpul data setiap
bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP.
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada papan
pada staf pengumuman rumah sakit

39
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Standar PMKP 3.3 SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Judul : Persentase Pengisian Identitas Pada Gelang Pasien
Baru Rawat Inap
Dimensi mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
Definisi operasional : Pengisian identitas pada gelang pasien adalah petugas
memasang identitas pada gelang pasien terdiri dari
nama, tanggal lahir ,alamat,Jenis kelamin dan nomor
rekam medis.
Alasan/rasionalisasi/ Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat
Implikasi penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error)
yang langsung berdampak kepada keselamatan
pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka
peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian
obat.
Inklusi : - Semua pasien yang dirawat memakai gelang
identitas
- Identitas pada gelang berisi nama pasien, tanggal
lahir dan nomor rekam medis.
Eksklusi : - Baik itu gelang merah muda,kuning,biru,merah -
Tipe indikator : Outcome
Jenis indikator : Persentase
Numerator : Jumlah pasien dengan gelang yang berisiempat
identitas (nama, tanggal lahir dan alamat , nomor
rekam medis)
Denomerator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
Formula : Jumlah pasien dengan gelang yang
berisiempat identitas (nama, tanggal
lahir dan alamat , nomor rekam medis) X100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam 1 bulan
Target pengukuran : 100 %
indikator

40
Sumber data : Survei
Target sampel dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat langsung gelang pasien baru
masuk di rawat inap
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi : Concurrent
pengambilan data
Pengumpul data : Staf Rawat Inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
pengumpulan data
Periode analisa : Bulanan
Analisa dan : Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
pelaporan Ketua Tim Ruang RI sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan
dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan
kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit

41
2. Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Judul : Angka Ketepatan Melakukan TUBAK dengan
Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi Pada
Stample TUBAK Di Rawat Inap
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya komunikasi yang benar antara
penerima dan pemberi instruksi
Definisi Operasional : Ketepatan melakukan TUBAK adalah ketepatan dari
penerima dan pemberi instruksi verbal melalui telpon
yang meliputi tulisan yang benar,dibaca dan
konfirmasi dengan melakukan tanda tangan/paraf oleh
penerima dan pemberi perintah.
Alasan/Rasionalisasi/ Komunikasi yang efektif antar pemberi asuhan pasien
Implikasi akan mengurangi kemungkinan kesalahan dalam
memberikan terapi atau tindakan terhadap pasien.
Inklusi : - RM yang berisi komunikasi antar dokter/perawat
dengan dokter spesialis yang ditandai cap /tanda
(verifikasi)
- Diparaf oleh pemberi informasi dan penerima
informasi
Ekslusi : RM yang tidak ada cap/ditandai verifikasi (berarti
tidak ada proses komunikasi)
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah kelengkapan paraf pada stample TUBAK
oleh penerima dan pemberi instruksi di rawat inap
Denomerator : Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan
Formula : Jumlah kelengkapan paraf pada stample
TUBAK oleh penerima dan pemberi
instruksi di rawat inap
X100%
Jumlah komunikasi verbal yang dilakukan

Target Pengukuran : 100 %

Indikator
Sumber Data : Rekam Medis
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,

42
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat rekam medis pasien rawat inap
yang sudah keluar. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap dan IGD
Data
Metodologi : Retrospektif
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf rawat inap dan IGD
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa Dan : Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Pelaporan Ka. Unit Rekam Medis kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

43
3. Standar PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang
Harus Diwaspadai
Judul : Terpasangnya Stiker High Alert
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam peyimpanan
obat higt alert terutama elektrolit pekat
Definisi Operasional : Obat High Alert adalah obat obatan yang memiliki
resiko lebih tinggi untuk menyebabkan atau
menimbulkan adanya komplikasi membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis,interval,dan pemilihannya).
Alasan/Rasionalisasi/ : Obat,elektrolit pekat merupakan obat yang dapat
Implikasi menimbulkan efek sangat besar bila diberikan kepada
pasien yang tidak sesuai indikasi.
Inklusi : Semua obat yang termasuk dalam High Alert
Cairan pekat yang tidak tertempel stiker HA
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Outcome
Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah Obat High Alert Yang tidak tertempel stiker
High Alert
Denomerator : Jumlah seluruh obat High Alert yang diterima di
ruang rawat
Formula : Jumlah Obat High Alert Yang tidak
tertempel stiker High Alert
X100%
Jumlah seluruh obat High Alert yang
diterima di ruang rawat
Target Pengukuran : 100 %
Indikator
Sumber Data : Pencatatan dilakukan setiap hari perawat pelaksana
yang menemukan adanya obat atau cairan pekat yang
tidak tertempel stiker HA
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat obat HA yang tidak tertempel
stiker HA yang diterima di ruang rawat inap.
Tempat Pengambilan : Instalasi Farmasi

44
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Farmasi
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa Dan : Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Pelaporan Ka. Instalasi Farmasi kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

45
4. Standar PMKP 3.3 SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien
Judul : Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi
Operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tergambarnya upaya mengurangi insiden kejadian
salah lokasi operasi
Definisi Operasional : Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda
pada tempat yang akan direncanakan dilakukan
operasi pembedahan sesuai ketentuan
Alasan/Rasionalisasi/ : Pasien yang akan dilakukan operasi disamping harus
Implikasi diidentifikasi dengan tepat juga harus dilakukan tanda
pada tempat yang dilakukan operasi terutama pada
tubuh yang mempunyai dua sisi (kanan dan kiri) .
apabila tidak dilakukan penandaan kemungkinan
untuk terjadi kesalahan lokasi operasi sangat besar.
Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan operasi yang
mempunyai tempat 2 lokasi
Eklusi : Pasien secsio cesaria
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah pasien yang yang seharusnya diberi tanda
sebelum dilakukan operasi
Denomerator : Jumlah pasien operasi yang seharusnya diberi tanda
satu bulan
Formula : Jumlah pasien yang yang seharusnya
diberi tanda sebelum dilakukan operasi
X100%
Jumlah pasien operasi yang seharusnya
diberi tanda satu bulan
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Rekam medis
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat langsung penandaan pasien yang
akan di lakukan operasi.
Tempat Pengambilan : Instalasi Bedah Sentral

46
Data
Metodologi : Retrospektif
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Bedah Sentral
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Analisa Dan : Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Pelaporan Ka.Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing dan direkapitulasi dan
dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan
kepada Komite PMKP dan direktur. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

47
5. Standar PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
Judul : Kepatuhan Perawat IGD dan rawat Inap Melakukan
Cuci Tangan Dengan Tepat Sebelum Dan Sesudah
Kontak Dengan Lingkungan Pasien
Dimensi Mutu : Manfaat
Tujuan : Mengetahui tingkat kesadaran dari petugas akan
terjadinya bahaya penularan infeksi.
Definisi Operasional : Cuci tangan adalah suatu proses mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun, air ataupun cairan antiseptik
sesuai dengan panduan cuci tangan rumah sakit.
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur
cuci tangan meliputi enam langkah dan lima momen,
yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Alasan/Rasionalisasi/ Penyebaran infeksi terutama di rumah sakit paling

Implikasi sering disebabkan melalui tangan. Sangatlah efektif
bila cuci tangan dilakukan pada saat atau moment
yang tepat agar penyebaran infeksi dapat dikurangi
Inklusi : Semua perawat IGD dan Rawat Inap
Ekslusi :

Tipe Indikator : Outcome

Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah perawat IGD dan Rawat Inap yang cuci
tangan dengan 5 momen dalam 1 bulan
Denomerator : Jumlah perawat yang di survey dalam 1 bulan

48
Formula : Jumlah perawat IGD dan rawat inap
yang cuci tangan dengan 5 momen
dalam 1 bulan
X100%
Jumlah perawat yang di survey dalam 1
bulan
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Survei
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan Random
Ukuran Sampel (N) Sampling oleh Komite PPI
Tempat Pengambilan : Ruang rawat inap dan IGD
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Pencatatan dilakukan oleh Tim PPI
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Rencana Analisa : Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Komite PPI sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Unit masing-masing danakan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap
bulannya data dilaporkan kepada Komite PMKP dan
direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP.
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

49
6. Standar PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh
Judul : Tidak adanya kejadian pasien jatuh dirumah sakit
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional : Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
tempat tidur sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai.
Alasan/ Implikasi/ : Pasien jatuh berisiko menimbulkan cedera sehingga
Rasionalisasi harus dilakukan pengkajian pada saat awal masuk
untuk mencegah terjadinya cedera.
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang jatuh
Denomerator : Semua pasien rawat inap
Formula : Jumlah pasien rawat inap yang jatuh
X100%
Semua pasien rawat inap

Target Pengukuran : 0%
Indikator
Sumber Data : Rekam medis
Target Sampel Dan : Total sampling.
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Ruang rawat inap
Data
Metodologi : Retrospektif
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf ruang rawat inap
PIC : Berdasarkan SK Pengumpul data PMKP
Frekuensi : Pengumpul data melakukan survey setiap harinya

50
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Bulanan
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
kepatuhan pasien jatuh diruang rawat inap setiap
hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala Instalasi setiap bulan
 Kepala Instalasi melakukan rekapitulasi laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit

Sumbawa, 31 Januari 2019

Direktur RSUD Sumbawa

dr.Dede Hasan Basri

51