DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 2

A. LATAR BELAKANG ......................................................................... 2

B. TUJUAN ........................................................................................... 3

BAB II KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN INSTALASI

RADIOLOGI ................................................................................................... 4

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .............................. 9

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ............................................... 9

C. SASARAN ................................................................................................ 9

D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .............................................. 10

BAB III EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN ............................................... 11

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................11

BAB IV PENUTUP ...............................................................................................12

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Mutu (kualitas) pelayana kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat

dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam
pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh
profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau
tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas
pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah
ditentukan.

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk

meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun dengan lingkungan fisik,
demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang
berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan
yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Croos & Blue dalam
Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan
dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan itu

1) Dapat dicapai;
2) Diterima masyarakat;
3) Komprehensif;
4) Berkesinambungan dan
5) Terdokumentasi
Akreditasi Rumah Sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui
akreditasi Rumah Sakit diharapakan ada perbaikan system di Rumah Sakit yang
meliputi input,process,dan product output ( meliputi output dan outcome ),
sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satifacation, selfcare,
anxiety, comfort dan knowledge.

A. LATAR BELAKANG
1. Untuk memperkirakan out come pasien yang dirawat di ICU
2. Untuk memudahakan identifikasi dan analisis angka ketidak berhasilan
pelayanan pasien di ICU
B. TUJUAN
2
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di ICU
2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
d. Tercapainya monitoring / evaluasi pelayanan / asuhan kesehatan pasien
e. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
f. Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Instalasi rawat Intensif

3
 BAB II
KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
ICU
A. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
1. Penyusun Indikator Mutu Unit Kerja (SPM/ Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Peyanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak
ukur pelayanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada
Masyarakat.
Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM
diharapkan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat
secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin
dan dilanjutkan ke RS lewat Komite PMKP.
a. Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan diICU :
- Kembalinya pasien ke perawatan ICU dengan kasus yang sama kurang
dari 72 jam
- Ketidak berhasilan penanganan pasien yang dirawat di Icu dengan sofa
SCORE < 9
.
b. Indikator mutu ICU ketidak berhasailan penanganan pasien dengan sofa
score < 9

Judul Ketidak berhasilan penanganan pasien yang diirawat di ICU

dengan nilai sofa score kurang dari 9 dalam waktu kurang dari
48 jam menggunakan SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE
ASESMENT ) SCORE

Definisi Definisi judul : Angka kematian di ICU pada pasien dengan sofa
score kurang dari 9

Dimensi mutu Klinis

Dasar pemikiran dan Meningkatkan keberhasilan penanganan pasien ICU

alasan pemilihan
indikator

Numerator Jumlah pasien ICU dengan sofa score kurang dari 9 yang
meninggal kurang dari 48 jam

Denumerator Jumlah pasien yang masuk ICU dengan nilai sofa score kurang
dari 9

4
Formula pengukuran

Metode pengumpulan Semua pasien masuk ICU di nilai sofa score

data

Cakupan data Total pasien yang masuk kategori sofa score kurang dari 9

Frekuensi Setiap ada kejadian pasien meninggal pada sofa score kurang
pengumpulan data dari 9

Inklusi Semua pasien ICU dengan sofa score kurang dari 9

Ekslusi Semua pasien ICU yang nilai sofa score lebih dari 9

Frekuensi analisa Bulanan

data

Standart 0%

Metodelogi analisa Statistik Run chart

data
Interpretasi data dibandingkan dengan RS lain dan dengan
standart

Sumber data atau Klinis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang pasien di ICU
area monitoring

PJ pengumpul data 1. Karu

2. Pj mutu icu
3. Koordinator sfhift
4. Perawat pemegang asuhan
Publikasi desiminasi Laporan bulanan ICU
data
Upload data di sistem informasi indikator murtu RS (SI IMUT )
Disampekan pada rapat koordinasi

c. Kembalinya pasien ke perawatan ICU dengan kasus yang sama

sebelum 72 jam .

Judul Kembalinya pasien ke perawatan ICU dengan kasus yang sama

dalam waktu kurang 72 jam

Definisi Definisi judul : pasien kembali ke perawatan ICU setelah

dinyatakan keluar dari ICU kembali masuk lagi dengan kasus
yang sama sebelum 72 jam

Dimensi mutu Klinis

Dasar pemikiran dan Meningkatkan keberhasilan penanganan pasien ICU

alasan pemilihan
indikator

Numerator Jumlah pasien yang kembali dirawat di ICU dengan kasus yang

5
 sama sebelum 72 jam

Denumerator Total jumlah pasien yang dirawat di ICu dan dapat dipindahkan

Metode pengumpulan Di hitung setiap akir bualn

data

Cakupan data Total pasien yang dirawat di ICU

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Inklusi Semua pasien yang keluar ICU dan kembali masuk ICU dengan
kasus yang sama kurang 72 jam

Eksklusi 1. Pasien yang keluar dari ICU dan kembali msuk ke

perawatan ICU dengan kasus yang beda
2. Pasien yang keluar dari ICU dan kembali masuk
dengan kasus yang sama lebih 72 jam

Frekuensi analisa 1 Bulan

data

Standart <3%

Metodelogi analisa Statistik Run chart

data
Interpretasi data dibandingkan dengan RS lain dan dengan
standart

Sumber data atau Register pasien yang dirawat di ICU

area monitoring

PJ pengumpul data 1. Karu

2. Pj mutu icu
3. Koordinator sfhift
4. Perawat pemegang asuhan
Publikasi desiminasi Laporan bulanan ICU
data
Upload data di sistem informasi indikator murtu RS
(SI IMUT ) Disampekan pada rapat koordinasi

1) Insiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekankan untuk dicari what dan why nya bukan who nya ( perbaikan sistem
untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan pasien ).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC.

2) Insiden Kecelakaan Kerja

6
 Untuk meningkatakan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas / staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim K3.

2. Penilaian Kinerja Staf

Adalah penilaian kinerja / “Perfomace Appraisal” dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasnya pejabat yang berwenang dengan
menggunakan Pedoman Penilaian kinerja staf.

3. Penilaian Kerja Unit

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilakukan dari :
a. Tidak ada kegagalan penanganan pasien yang diarawat di ICU pada SOFA
SCORE <9
b. Tidak ada kasus pasien kemabali masuk ke ICU dengan kasus yang sama
kurang dari 72 juam
c. Keberhasilan mengendalikan infeksi nosokomial
B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan PKMP di unit kerja dengan menggunakan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja staf serta form
pengumpulan data/sensus harian.
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan pelaksaan program PMKP unit
kerja

Check : Melakukan analisa data dan validasi data yang dkumpulkan

Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didaptkan

Pelaksaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksaan
indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

C. SASARAN
7
1. Standar Indikator Mutu Unit
2. Indikator Mutu Area Klinis

8
D. SKEDUL/JADWAL PELAKSAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA

NO KEGIATAN 2021 TAHUN 2022

NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JU AUG SEP OCT NO DES
L V
1 PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
2 PENYUSUNAN KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT
3 PENYUSUNAN PROGRAM MUTU UNIT
4 SOSIALISASI INDIKATOR MUTU UNIT
5 SOSIALISASI PENGUMPULAN DATA INDIKATOR UNIT
6 SOSIALISASI IKP DAN FORM PELAPORAN
7 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR UNIT
8 VALIDASI DATA
9 ANALISA DATA UNIT KERJA
10 PEMBUATAN LAPORAN KE PMKP

9
 BAB III
EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Kepala Ruang/Kepala Instalasi
dan dilakukan analis dan Rencana Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke
Direktur Rumah Sakit melalui PMKP.
Monev dilakukan berkala :
 Harian oleh Unit
 Bulanan (laporan Ka Unit dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah :
 Laporan langsung ke pengendali mutu dan Instalasi secara teratur maupun
insidientil
 Rapat bulanan

B. PECATATAN DAN PELAPORAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan
dari penanggung jawab pengumpul data kepada kepala Instalasi untuk di
analis dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh tim mutu instalasi, kemudian
dilaporkan ke PMKP
 Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Unit kerja dan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
investigasi sederhana untuk dilaporkan ke sub komite keselamatan pasien.
 Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.
 Rencana tindak lanjut disampaikan ke seluruh staff Instalasi Rawat Intensif
pada saat rapat rutin Instalasi.

10
 BAB IV
PENUTUP

Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Instalasi Rawat
Intensif sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup
Instalasi Rawat Intensif .

Mengetahui KEPALA INSTALASI RAWAT

INTENSIF RSUD PANDAN ARANG
DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
KABUPATEN BOYOLALI

dr.FX Kristandiyoko, MPH dr. Dzulfrida Setiawan, SpAn

NIP 19711203 200501 1 003 NIP 1974

11