DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 2

A. LATAR BELAKANG ......................................................................... 2

B. TUJUAN ........................................................................................... 3

BAB II KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN INSTALASI

RADIOLOGI ................................................................................................... 4

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .............................. 9

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ............................................... 9

C. SASARAN ................................................................................................ 9

D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .............................................. 10

BAB III EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN ............................................... 11

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

B. PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................11

BAB IV PENUTUP ...............................................................................................12

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Mutu (kualitas) pelayana kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat

dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam
pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh
profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau
tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas
pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah
ditentukan.

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk

meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun dengan lingkungan fisik,
demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang
berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan
yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Croos & Blue dalam
Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan
dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan itu

1) Dapat dicapai;
2) Diterima masyarakat;
3) Komprehensif;
4) Berkesinambungan dan
5) Terdokumentasi
Akreditasi Rumah Sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui
akreditasi Rumah Sakit diharapakan ada perbaikan system di Rumah Sakit yang
meliputi input,process,dan product output ( meliputi output dan outcome ),
sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satifacation, selfcare,
anxiety, comfort dan knowledge.

A. LATAR BELAKANG
1. Indikator mutu di tahun 2023 masih ada yang belum memenuhi target
2. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit Pelayanan Jantung

2
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi Radiologi

2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
d. Tercapainya monitoring / evaluasi pelayanan / asuhan kesehatan pasien
e. Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
f. Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Instalasi Radiologi

3
 BAB II
KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INSTALASI RADIOLOGI

A. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

1. Penyusun Indikator Mutu Unit Kerja (SPM/ Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Peyanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak
ukur pelayanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada
Masyarakat.
Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM
diharapkan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat
secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin
dan dilanjutkan ke RS lewat Komite PMKP.
a. Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Instalasi Radiologi :
- Pelaksana ekspertisi
- Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
- Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
- Kepuasan pelanggan
b. Indikator mutu kuci
Indikator mutu area klinis mengacu pada indikator mutu 10 area klinis
Rumah Sakit yang dilakukan di Instalasi Radiologi, meliputi :
- Angka keterlambatan hasil pemeriksaan hasil nilai kritis pemeriksaan ct
scan kepala 0 %
- Angka keterlambatan pemeriksaan foto thorax pada pasien ruang P1
IGD 0 %

4
c. Indikator mutu Instalasi Radiologi

1) Angka keterlambatan hasil pemeriksaan hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan kepala
Judul : Angka keterlambatan hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan kepala

Jenis indikator : Proses dan outcome

Definisi : Angka keterlambatan hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan kepala

operasional adalah tenggang waktu mulai pasien selesai diperiksa, dilaporkan
ke dokter spesialis radiologi sampai dilaporkan ke ruang rawat
pasien bacaan dari dokter spesialis radiologi lebih dari 1 jam

Tujuan : Untuk mengetahui jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan

kepala yang terlambat terlaporkan ke ruang rawat pasien

Dimensi mutu : Keselamatan

Dasar : Keterlambatan hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan kepala pada

pemikiran/Alasan tahun 2023 belum memenuhi standart
Pemilihan
Indikator Nilai kritis jika tidak segera dilaporkan dan segera mendapat
penanganan akan mempengaruhi keselamatan pasien

Satuan : Prosentase
pengukuran

Numerator : Jumlah pemeriksaan ct scan kepala yang terlaporkan ke ruangan

> 1 jam dalam 1 bulan

Denomerator : Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan ct scan kepala dalam bulan
yang sama
: Jumlah hasil nilai kritis pasien ct scan kepala yang > 1 jam
Jumlah nilai kritis pasien ct scan kepala
Formula

Kriteria inklusi : Semua hasil nilai kritis pasien ct scan kepala

Kriteria Eklusi : -

: Observasi

Metode
pengumpulan data

: Semua hasil kritis pemeriksaan ct scan kepala

Sampel

: Buku register pasien

Instrumen Buku catatan hasil kritis pemeriksaan radiologi

5
pengambil data

Periode : 1 bulan
pengumpulan

: Bulanan, Triwulan, Tahunan

Periode analisis
dan pelaporan data

: 0%

Target pencapaian

: Tabel

Penyajian data Run chart

Sumber data : Laporan bulanan Radiologi

Penanggung jawab : Kepala Instalasi Radiologi

6
2) Angka keterlambatan pemeriksaan foto thorax pada pasien ruang P1 IGD
Judul : Angka keterlambatan pemeriksaan foto thorax pada pasien ruang
P1 IGD
Jenis indikator : Proses dan outcome

Definisi : Angka keterlambatan pemeriksaan foto thorax pada pasien ruang

operasional P1 IGD adalah tenggang waktu mulai radiografer mendapat order
pemeriksaan foto thorax pada pasien ruang P1 IGD sampai
dilakukan pemeriksaan oleh radiografer lebih dari 15 menit

Tujuan : Untuk mengetahui jumlah Angka keterlambatan pemeriksaan foto

thorax pada pasien ruang P1 IGD

Dimensi mutu : Keselamatan

Dasar : Indikator mutu prioritas rumah sakit adalah pelayanan jantung dan
pemikiran/Alasan sebagian besar pasien foto thorax diruang P1 IGD adalah pasien
Pemilihan dengan diagnosa CHF
Indikator
Pemeriksaan pasien pada ruang P1 IGD harus dilakukan secepat
mungkin agar segera mendapatkan penanganan sesuai kondisi
klinis.

Satuan : Prosentase
pengukuran

Numerator : Jumlah pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD yang > 15 menit

Denomerator : Jumlah pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD dalam bulan

yang sama
:
Jumlah pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD yang lebih dari 15 menit x 100 %
Jumlah pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD dalam bulan yang sama
Formula

Kriteria inklusi : Semua pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD

Kriteria Eklusi : Adanya kerusakan alat

Permintaan foto masuk ke radiologi pada saat radiografer sedang
mengerjakan pasien lain.
: Observasi

Metode
pengumpulan data

7
 : Semua pemeriksaan foto thorax diruang P1 IGD

Sampel

: PACS

Instrumen ERM
pengambil data

Periode : 1 bulan
pengumpulan

: Bulanan, Triwulan, Tahunan

Periode analisis
dan pelaporan data

: 0%

Target pencapaian

: Tabel

Penyajian data Run chart

Sumber data : Laporan bulanan Radiologi

Penanggung jawab : Kepala Instalasi Radiologi

2. Insiden Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan menekankan
untuk dicari what dan why nya bukan who nya ( perbaikan sistem untuk mencegah tidak
terjadinya insiden keselamatan pasien ).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri dari :
kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC.

3. Insiden Kecelakaan Kerja

Untuk meningkatakan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan petugas /
staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden kecelakaan kerja
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim K3.

4. Penilaian Kinerja Staf

8
 Adalah penilaian kinerja / “Perfomace Appraisal” dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasnya pejabat yang berwenang dengan
menggunakan Pedoman Penilaian kinerja staf.

5. Penilaian Kerja Unit

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilakukan dari :
 Jumlah pemeriksaan berdasarkan jenis pemeriksaan dan penjaminnya.

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan PKMP di unit kerja dengan menggunakan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja staf serta form
pengumpulan data/sensus harian.
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan pelaksaan program PMKP unit
kerja

Check : Melakukan analisa data dan validasi data yang dkumpulkan

Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didaptkan

Pelaksaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksaan
indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

C. SASARAN
1. Standar Indikator Mutu Unit
2. Indikator Mutu Area Klinis

9
D. SKEDUL/JADWAL PELAKSAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA

NO KEGIATAN 2023 TAHUN 2024

NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
1 PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
2 PENYUSUNAN KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT
3 PENYUSUNAN PROGRAM MUTU UNIT
4 SOSIALISASI INDIKATOR MUTU UNIT
5 SOSIALISASI PENGUMPULAN DATA INDIKATOR UNIT
6 SOSIALISASI IKP DAN FORM PELAPORAN
7 PENGUMPULAN DATA INDIKATOR UNIT
8 VALIDASI DATA
9 ANALISA DATA UNIT KERJA
10 PEMBUATAN LAPORAN KE PMKP

10
 BAB III
EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Kepala Ruang/Kepala Instalasi
dan dilakukan analis dan Rencana Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke
Direktur Rumah Sakit melalui PMKP.
Monev dilakukan berkala :
 Harian oleh Unit
 Bulanan (laporan Ka Unit dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah :
 Laporan langsung ke pengendali mutu dan Instalasi secara teratur maupun
insidientil
 Rapat bulanan

B. PECATATAN DAN PELAPORAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan
dari penanggung jawab pengumpul data kepada kepala Instalasi untuk di
analis dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh tim mutu instalasi, kemudian
dilaporkan ke PMKP
 Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Unit kerja dan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
investigasi sederhana untuk dilaporkan ke sub komite keselamatan pasien.
 Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.
 Rencana tindak lanjut disampaikan ke seluruh staff Instalasi Radiologi pada saat
rapat rutin Instalasi.

11
 BAB IV
PENUTUP

Demikian progran kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Instalasi Radiologi
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Instalasi
Radiologi

KEPALA INSTALASI RADIOLOGI

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

dr. Nugroho Sigit H, Sp.Rad (K) MSc

NIP 19731024 200501 1 002

12