DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

LAPORAN ANALISA INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

SEPTEMBER 2022
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr. NOESMIR

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input, proses,output dan
outcome, serta membakukan seluruh standar proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.
IV 02.07.05 dr. Noesmir harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja Rumah Sakit Tk.
IV 02.07.05 dr. Noesmir tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir
disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir secara nyata.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan
program mutu Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir dengan pendekatan PDCA
cycle agar upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
 Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir termasuk pimpinan, pelaksanaan
pelayanan langsung dan staf penunjang.
3. Didapatkannya rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir

C. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan

pengukuran indikator mutu pelayanan unit kerja,INM, IMP-RS, IMP-Unit meliputi :
1. Unit pelayanan
a. Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Kamar Operasi
e. Pelayanan Persalinan Dan Perinatologi
f. Pelayanan Hight Care Unit
g. Pelayanan Radiologi
h. Pelayanan Laboratorium
i. Pelayanan Farmasi
j. Pelayanan Gizi
k. Pelayanan Rekam Medis
l. Pelayanan Pengelolah Limbah
m. Pelayanan Administrasi
n. Pelayanan Pelayanan Loundry
o. Pelayanan pemeliharaan saran rumah sakit
p. Pelayanan Pencegahan Pengendalian Infeksi
q. Pelayanan Pelayanan Ambulan

2. Indikator Nasional Mutu ( INM )

1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency <30menit (%)
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaaan operasi elektif
5) Kecepatan jam visite dokter spesialis
6) Waktu lapor hasil pemeriksaan klinis
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS)
8) Kepatuhan kebersihan tangan
 9) Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan respon terhadap kompline
13) Kepatuhan Penggunaan APD oleh petugas

3. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ( IMP-RS )

a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
• Ketepatan identifikasi pasien
• Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
• Peningkatan komunikasi efektif
• Presentase catatan intruksi melalui telpon yang di verifikasi oleh
DPJP
• Peningkatan keamanan obat hight alert
• Kepatuhan penyimpanan eletrolit konsentrat sesuai prosedur
• Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
• Kelengkapan pengisian surgical ceklist
• Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
• Presentase kepatuhan kebersihan tangan oleh staf di rumah sakit
• Pengurangan resiko pasien jatuh
• Presentasi kelengkapan pengisian assessment resiko pasien jatuh
rawat inap

b. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

• Kelengkapan pengisian Assessment pengisian awal pelaksanaan
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 Jam sesudah
masuk Rumah Sakit.
• Pengunaan Anastesi dan sedasi pengkajian praanastesi
dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif maupun cito.
 • Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah
pelayanan rawat inap.
• Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di Rumah Sakit

c. Indikator sesuai tujuan strategis Rumah Sakit (Kpi)

• Kepuasan Pelanggan

d. Indikator Terkait Perbaikan Sistem

• Keterlambatan pengadaan obat dari instalasi farmasi ke unit
perawatan

e. Indikator Terkait Manajemen Risiko

• Ketepatan pengiriman laporan ke tim Pmkp
• Ketidaklengkapan penulisan resep obat yang mengakibatkan KNC

f. Indikator Terkait Penelitian Klinis Dan Program Pendidikan Kedokteran

(Apabila ada)

4. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-UNIT)

a. Ruangan Covid :
- Kepatuhan Memakai Alat Perlindungan Diri (APD)
b. Ruangan VK :
- Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
c. Ruangan Gizi :
- Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
d. Ruangan Zaal Anak :
- Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
e. Ruangan Rawat Jalan & MCU :
- Waktu Tunggu Rawat Jalan dan MCU
f. Ruangan Zaal Wanita :
- Kepatuhan Penggunaan Tanda Resiko Pada Gelang Pasien
g. Ruangan Laboratorium :
- Pencatatan waktu hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium
- Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
h. Ruangan Farmasi :
 - Penulisan Resep Sesuai Formularium Rumah Sakit
i. Ruangan Loundry :
- Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
j. Ruangan ICU :
- Sertifikat perawat mahir ICU /setara
k. Ruangan OK :
- Waktu tunggu operasi elektif
l. Ruangan RM :
- Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Informen Consen
m. Ruangan Rontgen :
- Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
- Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
n. Ruangan Zaal Laki :
- Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium

D. SISTEMATIKA
Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut :
1. Bab I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
d. Sistematika
2. Bab II Hasil pencapaian kegiatan dan analisa
3. Bab III Penutup
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
1. UGD

Waktu tanggap pelayanan gawat darurat

6

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.

2. RUANGAN RONTGEN

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

3.5

2.5
Standar ≤3jam

2 Standar
Capaian
1.5

0.5

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
 Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
35
30
25
20
15
10
5
0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.

3. Ruangan OK

Waktu tunggu operasi elektif

60

50
STANDAR ≤ 48 jam

40

30

20

10

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
4. Ruangan Laboratorium

Pencatatan Waktu Hasil Pemeriksaan

Laboratorium darah rutin
1
0.9
0.8

STANDAR 0 %
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
September

Tidak adanya kejadian tertukar spesimen

pemeriksaan laboratorium
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
september

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
5. Ruangan RM

Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Informen Consen

100

80

60

40

20

0
september

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator belum memenuhi standar.

6. Ruangan Rawat Jalan & MCU

Waktu tunggu rawat jalan

60

40
≤60 menit

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator belum memenuhi standar.
7. Ruangan VK

Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

70

60

STANDAR <20 % 50

40

30

20

10

0
september

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator belum memenuhi standar.

8. Ruangan Zaal Anak

Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia

100

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
9. Ruangan Zaal Wanita

Kepatuhan Penggunaan Tanda Resiko Pada

100 Gelang Pasien

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.

10. Ruangan Zaal Laki

Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

100

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
11. Ruangan HCU

Sertifikat perawat mahir ICU /setara

100

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator belum memenuhi standar.

12. Ruangan Covid

Kepatuhan Memakai Alat Perlindungan Diri (APD)

100

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.
13. Ruangan Farmasi

Penulisan Resep Sesuai Formularium Rumah Sakit

100

80

60

40

20

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator belum memenuhi standar.

14. Ruangan gizi

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

25
STANDAR >20 %

20

15

10

0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.

15. Ruangan Loundry

 Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
120
100
80
60
40
20
0
September

Analisa Data : Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa keseluruhan

indikator telah memenuhi standar.

BAB III
 KESIMPULAN

Dari hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pada laporan bulan september 2022
sudah memenuhi standar biaya untuk perbaikan indikator mutu dan tidak ada proses perbaikan
mutu dalam pemberian pelayanan kesehatan untuk itu analisis efisiensi biaya dan sumber daya
yang digunakan tidak ada peningkatan terhadap prioritas perbaikan mutu yang telah ditetapkan
disetiap tahun oleh unit rumah sakit Tk.IV 02.07.05 dr.Noesmir Baturaja.

BAB IV
 PENUTUP

Demikian laporan analisa indikator mutu Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja laporan bulan
september Tahun 2022 , disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05 dr. Noesmir Baturaja.

Baturaja,13 Oktober 2022

Pgs.Karumkit Tk.IV 02.07.05 dr.Noesmir, Ketua Komite PMKP

dr.Rezky Sagita Girsang, Sp.B., M.Ked.Klin dr. Nurrullia Hanum Vidia

Mayor Ckm NRP 11060002581179 PNS III/d NIP 197208032007122001