RSUD NAMROLE KABUPATEN BURU SELATAN

PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAMROLE
Namrole, Juli 2019
RSUD NAMROLE KABUPATEN BURU SELATAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU DI DEPARTEMEN DAN INSTALASI

RAWAT JALAN RSUD NAMROLE KABUPATEN BURU SELATAN TAHUN 2019

A. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT YANG DIPANTAU DI DEPARTEMEN DAN

INSTALASI RAWAT JALAN

1. Indikator Mutu Manajerial

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Waktu tunggu rawat jalan Ketepatan Waktu pelayanan pasien rawat Ka unit poliklinik
jalan
2 Kepuasan pasien dan Tingkat Kepuasan Pelanggan Ka unit poliklinik
keluarga pasien

2. Indikator Mutu IPSG ( International patient Safety Goals )

No Indikator Judul Indikator PJ

1 Mencegah risiko pasien Kepatuhan identifikasi pencegahan Ketua Tim

jatuh pasien risiko jatuh selama perawatan Keselamatan
rawat jalan di rumah sakit Pasien ( TKP )
RS

B. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA ( DEPARTEMEN, INSTALASI, UNIT, BAGIAN )

Berdasarkan Pedoman Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kemkes RI

maka jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang harus melaksanakan pemantauan indikator
dan standar pencapaiain kinerja pelayanan rumah sakit, meliputi :

1. Pelayanan gawat darurat

2. Pelayanan rawat jalan
3. Pelayanan rawat inap
4. P e la ya n an be d a h

2|Page
 5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
6. Pelayanan intensif
7. Pelayanan radiologi
8. Pelayanan laboratorium patologi klinik
9. Pelayanan rehabilitasi medik
10. Pelayanan farmasi
11 . P e l a y a n a n g i z i
12. Pelayanan transfusi darah
13. Pelayanan keluarga miskin
14. Pelayanan rekam medis
15. Pengelolaan limbah
16. Pelayanan administrasi manajemen
17. Pelayanan ambulans/kereta jenazah
18. Pelayanan pemulasaraan jenazah
19. Pelayanan laundry
20. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
21. Pencegah Pengendalian Infeksi

Untuk indikator mutu di Departemen ditambahkan indikator klinis medis sesuai dengan target
pelayanan Departemen masing – masing, misalnya : Departemen Bedah è persentase angka
operasi laparatomy bersih.

C. TATA LAKSANA
1. Indikator Mutu Klinik
a) Manajerial 1 : Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang

3|Page
 ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen
– elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiah hari Senin dan
Kamis.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.
IMPLIKASI/ Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
RASIONALISASI presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria
inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis.
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
INKLUSI 2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim

4|Page
PELAPORAN Customer Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area rawat jalan
PIC Penanggung Jawab data dan Kepala ruangan
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN Format kuesioner terlampir

PERSENTASE JAWABAN

NO PERNYATAAN TOTAL

1 3 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL
Verifikasi :

2. Indikator Mutu Unit Kerja Instalasi Rawat Jalan

a) Waktu tunggu pelayanan dokter instalasi rawat jalan
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 5 :
JUDUL Waktu tunggu Pelayanan Dokter di Instalasi Rawat Jalan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR

TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap rumah sakit
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien rawat jalan
DEFINISI Waktu tunggu adalah lama waktu yang dilewati mulai pasien mendaftar ke
OPERASIONAL loket pendaftaran pasien baru/lama (diluar waktu verifikasi asuransi
kesehatan) sampai dilayani oleh dokter di poliklinik rawat jalan yang diukur

5|Page
 dalam menit
NUMERATOR Jumlah komulatif lama waktu yang dilewati mulai pasien mendaftar ke
loket pendaftaran pasien baru/lama (diluar waktu verifikasi asuransi
kesehatan) sampai dilayani oleh dokter di poliklinik rawat jalan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan
FORMULA Jumlah komulatif lama waktu yang dilewati mulai pasien mendaftar ke
loket pendaftaran pasien baru/lama (diluar waktu verifikasi asuransi
kesehatan) sampai dilayani oleh dokter di poliklinik rawat jalan (menit) :
Jumlah pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan (orang) = Rata-rata
menit/orang
STANDAR ≤60 menit
KRITERIA Seluruh pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan (lama/baru)
INKLUSI
KRITERIA Pasien datang dengan tujuan konsultasi dari poliklinik lain di hari yang
EKSKLUSI sama
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
ANALISA & Setiap bulan
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Jalan
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan
FORMAT
JAM JAM FILE JAM JAM REN-
PENCATATAN PASIEN RM TIBA DI PASIEN PASIEN TANG
DIAGNOSA
NAMA / TL
TANGGAL

NO. RM

MENDAFT POL. YANG TIBA DI DILAYANI WAKTU K

(rekapan)
NO

AR DI DITUJU POL. YANG DOKTER KOLOM E

LOKET (Pk. __.__ DITUJU (Pk. __.__ 6&9 T
(Pk. __.__ WIT) (Pk. __.__ WIT) (menit)
WIT) WIT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
dst
Verifikasi :

FORMAT
PANTAU SETIAP
PASIEN

6|Page
 Tanggal :
Kode
Nama Pasien : Responden
Tanggal Lahir :
No. RM :
Diagnosa Medik :
JAM PASIEN JAM FILE RM TIBA DI JAM PASIEN TIBA DI JAM PASIEN
MENDAFTAR DI POLI YANG DITUJU POL. YANG DITUJU DILAYANI DOKTER
LOKET (Pk. __.__ WIT) (Pk. __.__ WIT (Pk. __.__ WIT)
(Pk. __.__ WIT)

3. Area pemantauan : Keselamatan Pasien

Indikator yang dipantau : Kepatuhan pengkajian Angka pasien resiko jatuh
INDIKATOR QPS MANAJERIAL
STANDAR QPS 3. Manajerial 3 :
JUDUL Kepatuhan pengkajian Angka pasien resiko jatuh
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
JUDUL
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan
OPERASIONAL atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya.
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat
berakibat cidera.
Asesmen awal / skrining adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi
jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen ulang adalah suatu proses pengkajian ulang risiko jatuh
setelah terjadi perubahan kondisi klinis atau pindah ruangan.

ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI jatuh dan membuat suatu rencana keperawatan untuk meminimalkan

7|Page
 resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengatahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat professional
pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA (Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian resiko jatuh: Jumlah pasien
yang beresiko jatuh) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian resiko jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien yang beresiko jatuh
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Semua pasien rawat jalan
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap laporan dilakukan oleh masing-masing unit yang memiliki pasien
resiko jatuh, yang dipantau setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Ka. Ruang Rawat jalan
UNIT
ANALISA & Data dianalisa sederhana setiap bulan
PELAPORAN
AREA Instalasi rawat jalan
PIC Ka. Rawat Jalan

8|Page
FORMAT
PENCATATAN
KEPATUHAN PERAWAT
MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO KET

TANGGAL
NAMA JATUH
NO.
NO PASIEN / DIAGNOSA
RM
UMUR

YA TIDAK

1 2 3 4 5 7 8 9
1
2
3
4
5

Verifikasi :

D. DOKUMENTASI
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan
pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-
masing.
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim Mutu dan Manajemen
Risiko dan ke unit / bagian di atasnya.
3. Tim Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
4. Tim Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap
unit/bagian yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian
mana yang telah melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses
oleh masyarakat umum.
7. Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk
periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang
terbaik dan melaporkan ke Kepala RS rumah sakit.

9|Page
 8. Kepala RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Kepala RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS.

E. PENUTUP
Demikian panduan pemantauan data mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Ditkesad.

Mengetahui, Jakarta,
Direktur RSUD Namrole Ketua Tim Mutu dan
Manajemen Risiko

Sabaha Pattah, SKM dr. Andri Kurnia Wahyudhi, Sp.A

NIP. 19600527 198303 1 011

10 | P a g e