Kab/Kota;Provinsi : Pelaksana :
NO. UNIT NO.REG NAMA NAMA UMUR(TH, ALAMAT TGL TGL MULAI DIAGNOSIS STATUS LAPOR TGL
ORANG BLN) KASUS MASUK LUMPUH/SAKIT IMUNISASI (Y/T) DIAMBIL
TUA RS (FREKUENSI) SPESIMEN
(……………………………………………………….)
NIP……………………………………………………