Formulir Pencatatan Kasu

Sumber Nama
Informasi,
(Posyandu,
No fasilitas L/P Alamat Tgl Lahir
Balita Ayah Ibu
kesehatan
laporan
masyarakat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

…………………………………………………….

Mengetahui
Kepala
Puskesmas……………………………………

(…………………………….)
Nama
NIP
Formulir Pencatatan Kasus Gizi buruk Bulan…………………….Tahun…………
Puskesmas :……………………….
Kabupaten/Kota :………………………..
Provinsi : ……………………………….

Gejala Hasil Konfirmasi

Umur (Bln) BB Awal

Klinis 2T BGM Maras Kwa M+K Non Klinis
Konfirmasi Hasil Penanganan

Jumlah
Tanpa Komplikasi Sembuh Tidak Sembuh Meninggal

Pencatat

(…………………………………..)
Nama
NIP