Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 03a. Form Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    Maulita Printing
    11 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut adalah formulir persetujuan pelepasan informasi medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk memberi izin kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati untuk memberikan informasi medis pasien secara lisan maupun tertulis kepada pihak-pihak tertentu seperti suami, istri, anak, orang tua, atau pihak lain yang ditunjuk. Formulir tersebut juga menyatakan bahwa pember

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut adalah formulir persetujuan pelepasan informasi medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk memberi izin kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati untuk memberikan informasi medis pasien secara lisan maupun tertulis kepada pihak-pihak tertentu seperti suami, istri, anak, orang tua, atau pihak lain yang ditunjuk. Formulir tersebut juga menyatakan bahwa pember

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    03a. Form Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    Maulita Printing
    Dokumen tersebut adalah formulir persetujuan pelepasan informasi medis yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien untuk memberi izin kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati untuk memberikan informasi medis pasien secara lisan maupun tertulis kepada pihak-pihak tertentu seperti suami, istri, anak, orang tua, atau pihak lain yang ditunjuk. Formulir tersebut juga menyatakan bahwa pember

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)

    MUTIARA HATI
    Jl. Raya Tambahsari No.15 Gadingrejo Pringsewu Lampung
    Telp. (0729) 333122, E-mail : rsiamutiarahati123@gmail.com

    PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

    Nama : No. Register :


    L

    Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :


    P

    Yang bertandatangan di bawahini :


    Nama :
    Tgl. Lahir / Kelamin :
    No. Kartu Identitas :
    Alamat :
    Hubungan dengan pasien :Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu/ Pasien sendiri/ Lain-lain…………………………………………........
    Dengan ini member kuasa kepada pihak Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati untuk memberikan informasi medis secara lisan dan / atau
    Tertulis mengenai diri saya / pasien kepada:

    No. Nama Jenis Tgl. Lahir Alamat No. Telp Hubungan dengan pasien
    Kelamin
    1

    Pemberi kuasa tidak akan menuntut dokter pemberi informasi dan/atau Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati tentang segala hal yang
    berkenaan
    Dengan pemberian informasi secara lisan dan / atau tertulis ini dikemudian hari.
    Demikian surat persetujuan pelepasan informasi medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
    Mana pun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Gadingrejo, …………….………………Pkl………:………..
    Yang member kuasa
    Pihak Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Hati

    (..………………………..….) (..………………………..….) (………………………………..)


    Nama terang Nama terang Nama terang

    Pihak Pasien
    (………………………………..) (………………………………..)
    Nama terang Nama terang

    (………………………………..) (………………………………..)
    Nama terang Nama terang

    LRM. 03.a- RSIA MH-2017

    Anda mungkin juga menyukai