PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Lintas Barat Sumatera Pekon Fajar Agung Barat Kec. Pringsewu KodePos 35373
Telp. (0729)23582 Fax (0729)23582 Email rsud@pringsewukab.go.id

PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :

Telah mendapatkan informasi dan penjelasan dari pihak Rumah Sakit Umum Daerah Pringsewu
tentang pelayanan medis yang akan di berikan oleh karena sesuatu dan lain hal pelayanan medis
belum dapat dilaksanakan / diberikan.
Dengan ini saya menyatakan persetujuan untuk dilakukan penundaan pelayanan medis terhadap :

Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-lain

Nama :
Umur : L/P
No RM :
Alamat :
Saya memahami dan menerima konsekuensi yang mungkin timbul dari penundaan pelayanan
medis tersebut.

Pringsewu, ………….. Jam __:__

Yang Menyatakan

(.……………………………..)
Tanda tangan dan nama terang

Saksi I Saksi II

(.…………………………….) (……………………………)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang