RSKIA HARYANDA

Perumahan Pondok Mahligai Indah, Tanah Badantung

Nagari Sijunjung, Kecamatan Sijunjung, Kabupaten
Sijunjung
HP. 082385068908 E-mail: rskiaharyanda123@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………..
Umur /Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………........……………………
Bukti diri / KTP :………………………………………………………………
Dengan ini saya bersedia untuk membayar semua biaya tunggakan BPJS dalam waktu 3 x 24
jam, jika dalam waktu 3 x 24 tidak diurus maka penjaminan adalah sebagai pasien UMUM,
terhadap diri saya / istri / anak / ibu / ayah saya atas nama ;

Nama :…………………………………………………………………..
Umur / Tanggal Lahir :……………………………………………………………………….
Alamat :……………………………....................……………………
Bukti diri / KTP :………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanah Badantuang, 20
Dokter DPJP Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Saksi-Saksi

( )