GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN

FRANKFURT AM MAIN

SURAT PERNYATAAN
(Diisi dengen huruf CETAK atau di KETIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

Pihak Pertama:
(Warga negara Indonesia)
Nama : N a t a l i n o E . M . G u m o l u n :
Tempat & tgl. Lahir S a l i b a b u 2 6 D e s e m b e r 2 0 0 3
Pekerjaan : Mahasiswa…………………
Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati) : Tidak Kawin…………………………………………..
.: ……………………………………………………
Alamat : D u……………….
s u n 1 K e c a m a t a n S a l i b a b u ………………………………
……………………………………….
Pihak Kedua:
Nama : N a d y a H . K u e m b a ……………………………….
Tempat & tgl. Lahir : B i t u n g 2 0 M a r e t 2 0 0 6 ………….
Pekerjaan : T i d a k a d a ……………………………………………
Hidup/Cerai Mati) : Tidak Kawin …………………………………………..
……………………….
Status Hidup (Kawin/Tidak kawin/Cerai
Alamat : M o r o n g e K e c a m a t a n M o r o n g e ………………………………
……………………………………….
Menyatakan dengen penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga, bahwa
kami akan menikah.

Demikian Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebagai bukti pernayataan kami, dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………………..,………/………../20…..

Pihak Pertama: Pihak Kedua:

( ) ( )

Pasfoto Pasfoto
Berwarna Berwarna
4 x 6 cm 4 x 6 cm

Zeppelinalle 23, 60325 Frankfurt am Main, Tel.: 069-2470980,

Fax: 069-24709840
 GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN
FRANKFURT AM MAIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir
Pemegang paspor RI No.
Dikeluarkan di/tanggal
Pekerjaan
Alamat di PFJ
Alamat di Indonesia
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai Surat Pernyataan ini dibuat belum pernah menikah. Dengan penuh
kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari siapapun juga menyatakan ingin menikah dengan
……………………………………………………………………………………….. warga negara
……………………………………. Alamat …………………………………………..
Demikianlah Surat Pernyataa ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan
berdasarkan hukum yang berlaku di pengadilan apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan ini tidak
benar.

……………… / ……… / 20 ..…

( )

Saksi I

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….
Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan

Saksi II

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pemegang paspor & Nomor : ……………………………………………………………………….
Kebangsaan : ………………….…………… Tandatangan

Zeppelinalle 23, 60325 Frankfurt am Main, Tel.: 069-2470980,

Fax: 069-24709840