SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGANGGU RUMAH TANGGA ORANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERMA HARYANI

NIK : .........................................
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 29 September 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan. Semangi Lrg. 5 Kota Palu

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengganggu dan menjalin
hubungan lagi dengan :

Nama : ANDI UNDRU

NIK : .........................................
Tempat dan tanggal lahir : Sengkang,.........................
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Koromatantu, Kab. Morowali Utara

Bahwa apabila dikemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, maka segala akibat hukum
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan bersedia menerima sanksi
sesuai hukum perundang-undangan yang berlaku. 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Tananagaya, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

................................................
Saksi-saksi :

1. ……………………………. : (…………………)
2. ……………………………. : (………………..)
3. ……………………………. : (…………………)
4. ……………………………. : (………………..)
5. ……………………………. : (………………..)