SURAT KUASA PENGAMBILAN KKS, PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Telp :
NIK :
Untuk Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada,

Nama : JUNAIDI
Tempat/tanggal lahir : MAKAPA, 20 AGUSTUS 1989
Alamat : DESA TOKALA ATAS, KEC. BUNGKU UTARA
Telp : 085342919672
NIK : 7271022008890006
Hubungan Keluarga : KOORDINATOR KABUAPATEN BPNT
Untuk Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

…………………………………………..………………………….KHUSUS……………………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :…………………………………………………………..

1. Mengambil dan menerima kartu KKS BPNT, PIN dan Buku Tabungan atas nama
PEMBERI KUASA:……………………………………………………………………………………………………

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan
dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaiamana dimaksud dalam Surat Kuasa
ini………………………….

Surat kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan

pelaksanaan kuasa ini oleh PENERIMA KUASA. ………………………………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi. ………………………………………………………………….

Mamosalato, 27 Februari 2020.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( JUNAIDI ) (………………………………………..)

Mengetahui,

( JUNAIDI ) ………………………………………………
Koordinator Kabupaten BPNT Kepala Desa