SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SAMIYAH
Umur : 51 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : ........................................................................................

Nama : WATINO
Umur : 50 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : ..........................................................................................

Nama : AGUS SUDARNO

Umur : 47 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kelurahan Bahagia Rt. 005 Rw. 004 Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi

Dengan ini kami bersama-sama menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa kami adalah para ahli waris yang sah dari Alm/Almh YATINEM Bahwa Alm/Almh YATINEM Semas
hidupnya menikah sebanyak ( 1 ) (Satu Kali ) Kali dengan Tuan/Nyonya SAN BAKRI
Bahwa dari perkawinan Alm/Almh YATINEM dengan Tuan/ Nyoya SAN BAKRI Telah dikaruniai 3 ( Tiga )
orang anak yaitu :
1. SAMIYAH ( Anak Ke 1 )
2. WATINO ( Anak Ke 2 )
3. AGUS SUDARNO ( Anak Ke 3 )
Bahwa Alm/Almh YATINEM sewaktu meninggal dunia telah meninggalkan harta antara lain berupa :
1. Sebidang tanah SAWAH dengan tanda bukti NOP : 33.01.090.008.033. 0028.0 dengan luas :
1.330 m tercatat atas nama : YATINEM BT SAHRO
Bahwa harta yang DIDAPATKAN tersebut diatas adalah Hasil Perkawinan dari Alm/Almh YATINEM dengan
SAN BAKRI, dan tanah tersebut diatas Telah Kami Jual kepada : MARMAN Dusun sarwadadi Desa
Sarwadadi Kecamatan Kawunganten Kabupaten Cilacap.
Demikian Surat Pernyataan Para Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan Cilacap, 8 Januari 2020

1. Anak Ke 1 : SAMIYAH ................................
2. Anak Ke 2 : WATINO Matre
................................
3. Anak Ke 3 : AGUS SUDARNO .................................

Saksi-saksi Mengetahui,
1.AHYANI …………………………….. Kepala Desa Sarwadadi
2.WAWAN SETIAWAN ……………………………..

AMIN MUZAKI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SAMIYAH
Umur : 51 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : ........................................................................................

Nama : WATINO
Umur : 50 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : ..........................................................................................

Nama : AGUS SUDARNO

Umur : 47 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kelurahan Bahagia Rt. 005 Rw. 004 Kecamatan Babelan Kabupaten Bekasi

Dengan ini kami bersama-sama menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa kami adalah para ahli waris yang sah dari Alm/Almh YATINEM Bahwa Alm/Almh YATINEM Semas
hidupnya menikah sebanyak ( 1 ) (Satu Kali ) Kali dengan Tuan/Nyonya SAN BAKRI
Bahwa dari perkawinan Alm/Almh YATINEM dengan Tuan/ Nyoya SAN BAKRI Telah dikaruniai 3 ( Tiga )
orang anak yaitu :
1. SAMIYAH ( Anak Ke 1 )
2. WATINO ( Anak Ke 2 )
3. AGUS SUDARNO ( Anak Ke 3 )
Bahwa Alm/Almh YATINEM sewaktu meninggal dunia telah meninggalkan harta antara lain berupa :
1. Sebidang tanah DARAT dengan tanda bukti NOP : 33.01.090.008.034. 0028.0 dengan Luas : 434
m tercatat atas nama : YATINEM SAHRO
Bahwa harta yang DIDAPATKAN tersebut diatas adalah Hasil Perkawinan dari Alm/Almh YATINEM dengan
SAN BAKRI, dan tanah tersebut diatas Telah Kami Jual kepada : IFAN SARNO Dusun sarwadadi Desa
Sarwadadi Kecamatan Kawunganten Kabupaten Cilacap.
Demikian Surat Pernyataan Para Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan Cilacap, 8 Januari 2020

1. Anak Ke 1 : SAMIYAH ................................
2. Anak Ke 2 : WATINO Matre
................................
3. Anak Ke 3 : AGUS SUDARNO .................................

Saksi-saksi Mengetahui,
1.AHYANI …………………………….. Kepala Desa Sarwadadi
2.WAWAN SETIAWAN ……………………………..

AMIN MUZAKI