SURAT KETERANGAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : SUGATNO ………………….…..
dengan disaksikan …….................................................………..........................................................................

1. Nama :MARIYONO................................…...............………………….……................................
Umur : 45 Tahun.…………...........…………………………………….............………………
Pekerjaan : Perangkat Desa ……......................…...…………………..................................................
Alamat : Desa Pakis Kec. Tayu , Kab. Pati. .....................................................................................
2. Nama : SUKARJO…………………………………………………….........................................
Umur : 50 Tahun...........……………………………..…………………………...........................
Pekerjaan : Perangkat Desa ……….........................…...........................………..…….........................
Alamat : Desa Pakis Kec. Tayu, Kab. Pati. ……..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : SUNGATNO …………………..
tempat tinggal yang terakhir di Desa Pakis, Kecamatan. Tayu, Kabupaten. Pati. .................................................
pada tanggal 09 Maret 1995 telah meninggal dunia di Desa.Pakis, Kecamatan. Tayu, Kabupaten. Pati, dan
semasa hidupnya mendiang pernah menikah dengan Istrinya yang bernama : SAYUPI . ………………........
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan : 3 ( Tiga ) orang anak, yaitu : …………………………………….

1. SUPRIYO…………….. , Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat: Ds. Pakis, Kec. Tayu, Kab Pati ………………..
2. EMMY SUBIYATI…..., Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat: Ds. Pakis, Kec. Tayu, Kab Pati. …………….
3.SUBIYATUN………......, Pekerjaan : Karyawan Swasta ,Alamat: Ds. Pakis, Kec. Tayu, Pati. ………………………

Demikian kami 3 ( Tiga ) orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang SUNGATNO
dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Para ahli waris tersebut : Pati, 24 September 2021

1. Anak ke 1 : SUPRIYO 2. .............................................

2. Anak ke 2 : EMMY SUBIYATI 3. …………………………………

3. Anak ke 3 : SUBIYATUN 4. ………………………………

Saksi – saksi :

( MARIYONO ) ( SUKARJO )

Nomor : …………..........….....…..….. Nomor : ………………………....................

Tanggal :……………….................… Tanggal : ……………………….................
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat : Tayu…………...….....…….. Lurah/Kepala Desa Pakis, ……………...…

( MOH AKBAR ,S.H.) ( SHOFI,I ,SE. )