KOP WARGA

Makassar, ................... 2023

Kepada

Nomor : ....................... Yth Bapak Kepala Dinas Perumahan

Lampira : ........................... . dan Kawasan Permukiman
n Kota Makassar
Perihal : Permohonan Penyerahan
PSU/Fasum Fasos
Perumahan di-
Makassar

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengaju permohonan penyerahan Prasarana, Sarana
dan Utilitas Umum (PSU) atau Fasum Fasos di Perumahan kami dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pemohon : ................................................
Nama Perumahan : ................................................
Alamat Perumahan : ................................................
Kelurahan : ................................................
Kecamatan : ................................................
Nama Pengembang : PT/CV................................................
Perkiraan Luas PSU : ................................................
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan
kelengkapan sebagai berikut:
1. Salinan Siteplan yang telah disahkan oleh pejabat berwenang
2. Surat keterangan tidak diketahui keberadaan pengembang (meninggal,
pailit, tidak aktif, bermasalah hukum dll).
3. Salinan sertifikat PSU atau Fasum Fasos (jika ada)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Lurah .......... Kerukunan Warga

.............................. ..............................
 KOP WARGA

SURAT KETERANGAN
TANGGUNG JAWAB INFORMASI

Kami yang bertandatangan dibawah ini, warga Perumahan .........................

menerangkan bahwa:

Nama Warga : ................................................

Alamat Perumahan : ................................................
Kelurahan : ................................................
Kecamatan : ................................................
Nama Pengembang : PT/CV......................................

Menerangkan bahwa pengembang dari perumahan .......................sudah tidak

diketahui keberadaannya karena (meninggal, pailit, tidak aktif, bermasalah hukum
dll)*

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Kami,

Lurah .......... Kerukunan Warga

.............................. ..............................

Mengetahui Warga:

Nama Tanda tangan

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. ........................................
5. ........................................
6. ........................................
7. ........................................
Catatan
* Pilih sesuai kondisi pengembang perumahan
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
 KOP WARGA

BERITA ACARA

Pada Hari ini, ...... Tanggal ..... Bulan ...... Tahun ...... Bertempat di Perumahan ......
Makassar, telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh warga Perumahan ......
ORT/ORW ..... Kelurahan ........ Kecamatan......... Kota Makassar, rapat ini
menyepakati :
No Nama Warga Alamat Warga
1
2
3

Untuk mewakili Warga Perumahan .............. menandatangi Berita Acara Penyerahan

Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) yang terdapat di Perumahan...... Kepada
Pemerintah Kota Makassar.

Makassar.......... 2023
Menyetujui, Pj. Ketua ORT...
Pj. Ketua ORW...

................... ...................
Mengetahui,
Lurah.............

.....................
 KOP WARGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Alamat :
Jabatan :
2. Nama :
Alamat :
Jabatan :
3. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Sertipikat peruntukan PSU/Fasum/Fasos pada

Kompleks/Perumahan....................................Jalan............................................
Kel.................... Kec........................ Kota Makassar belum ditemukan sesuai yang tertera
dalam siteplan (jalan, drainase, taman, sarana ibadah, dll) dalam proses pencarian. Dan bila
ditemukan dikemudian hari, segera kami serahkan ke Pemerintah Kota Makassar melalui Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Makassar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2023
Yang membuat pernyataan,

............................ ............................... ..............................

Mengetahui,
Lurah ..........................

........................
KOP WARGA