Nama : ........................................ NIK : ........................................ Alamat : ........................................ Desa : ........................................
Memberikan kuasa kepada :
Nama : ........................................ NIK : ........................................ Alamat : ........................................ Desa : ........................................
Untuk kepentingan pembukaan buku rekening YAPI dan pengambilan dana bantuan sosial. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.