SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................
TTL : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Hibah)

Menyatakan dengan benar bahwa sebidang tanah yang terletak di:

Desa : .................. Dengan batas-batas:
Kecamatan : .................. Barat : ...................
Kabupaten : .................. Timur : ...................
Atas Nama : .................. Utara : ...................
No SHM/ No Letter C: .................. Selatan: ...................
Persil No/Blok/Kelas : ......./..../.....
Luas : .................. m2
Nomor SPPT-PBB : ..................

Tanah tersebut diatas telah saya hibahkan pada tahun ..... dengan seikhlas hati nurani saya
berikut tanaman tumbuh diatasnya kepada:
Nama : ....................................
NIK : ....................................
TTL : ....................................
Umur : ....................................
Alamat : ....................................
Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai Pihak Kedua (Penerima Hibah).
Dengan perjanjian sebagai berikut:
1. Setelah tanah tersebut dihibahkan, tanah dimaksud menjadi milik Pihak Kedua dan dari
Pihak Pertama tidak akan menggugat atau menarik kembali.
2. Apabila dikemudian hari terdapat sengketa atas tanah tersebut, dari Pihak Pertama
bersedia dan bertanggungjawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara
hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………, ........................... 2016

Penerima Hibah Pemberi Hibah Pemberi Persetujuan

(materai Rp.6000)
(............................) (........................) (........................)
Saksi-Saksi:
1……………………...............................…… ( …………………. )

2………................................………………… ( …………………. )

Mengetahui,
Kepala Desa ………………

(…………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN .....................
KECAMATAN ................................
DESA ...............
Jl. ..................................................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ............... Kecamatan ...............
Kabupaten ..............., menerangkan dengan sesungguhnya berdasarkan data yang ada dan
sepengetahuan kami bahwa sebidang tanah sebagaimana yang tercatat dalam SHM/ Buku C
Desa No ......... Persil No ........ Blok/ Kelas No ........ Luas + ..........m2 SPPT PBB
No ...................................................... adalah merupakan bidang tanah pekarangan/ pertanian
dengan batas-batas :

Sebelah barat : ...............

Sebelah timur : ...............
Sebelah utara : ...............
Sebelah selatan : ...............
1. Pada sekitar tahun ............... bidang tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh
...............sebagaimana No SHM/ Buku C Desa ............... Persil No ............... Blok/
Kelas No...............Luas + ...............m2.
2. Selanjutnya pada sekitar tahun ............ dialihkan kepada................. berdasarkan
HIBAH.
3. Sejak tahun .......... sampai sekarang bidang tanah tersebut dikuasai/ dimiliki oleh
.............
Penguasaan/pemilikan bidang tanah tersebut sampai sekarang belum ber-setifikat serta tidak
ada pihak lain yang keberatan dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan riwayat tanah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...............,.........................2016

KEPALA DESA ....................

.......................